1、宁波市斯铂利绳网有限公司“37”一般机械伤害事故调查报告2023 年 3 月 7 日 4 时 35 分许，宁波斯铂利绳网有限公司一楼并绳车间发生一起机械伤害事故，一名工人被花缆机（俗称编织机）卷入后身体随机器转动后反复摔打至地面，送医救治无效当天宣告死亡，直接经济损失约 160 万元。事故发生后，按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，海曙区人民政府委托区应急管理局牵头成立了由区应急管理局、海曙公安分局、区总工会、区人社局、高桥镇政府等相关部门和人员组成了区政府事故调查组，对事故进行调查，事故调查还邀请了区监委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学
2、严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本概况（一）相关单位的情况（一）相关单位的情况宁波斯铂利绳网有限公司（以下简称：斯铂利公司），统一社会信用代码：91330203MA2GUK8F7F,类型：有限责任公司，法定代表人：陈晓年，经营范围：产业用纺织品制成品制造、销售等，注册资本：伍拾万元，住所：海曙区高桥镇高桥村，有员工 15 人。（二）劳动合同情况（二）劳动合同情况2
3、023 年 2 月，斯铂利公司（甲方）与郑琼慧（乙方）订立了劳动合同，聘用郑琼慧为操作工，合同约定了双方的权利和义务。（三）安全管理情况（三）安全管理情况斯铂利公司未制定花缆机安全操作规程。其对郑琼慧等人进行了岗前安全生产教育，但郑琼慧的新员工三级安全教育记录表不完善，仅记载了他参加了公司层面的安全教育培训记录，培训内容为：“安全生产法和了解工作职责和管理制度”，无车间、班组安全教育培训记录。（四）设备情况（四）设备情况事故设备花缆机，主要功能是把多股金属线混编为一条钢绳。该设备购于 2019 年（公司成立时），总长 10 余米，其左侧设有多个大圆盘，围绕中心转轴环绕排放，中心转轴离地面约 1
4、.3 米，每个大圆盘里都装载有金属线（原料）；其中心横轴右侧为小转盘，转盘直径约 25 厘米，盘上有多孔；中心转轴转动后，把左侧大圆盘里的多股金属线通过右侧的小转盘编织成一条粗线缆（成品）。二、事故发生经过和救援情况2023 年 3 月 7 日 4 时 33 分许（早晚二班倒），郑琼慧启动花缆机后，花缆机中心转轴带动左圆盘、右转盘开始缓慢转动。2 分钟后，郑琼慧弯腰穿过靠近右转盘的中心转轴下方，其外衣帽子突然被右侧小转盘卷入，郑琼慧立即用右手去拉扯帽子，其整个左袖连带上衣被中心转轴卷入缠住。因花缆机旋转加快，其身体随被缠住的衣帽一起被转盘带动旋转，腿部反复地被摔打至地面约 35 秒（中心转轴距
5、地约 1.3 米）。几秒后，其上身衣服被中心转轴剥离后缠住头颈部，下身随转轴旋转摔打至内外裤甩脱。现场作业人员发现后，立即切断电源并向领导汇报，同时拨打“120”。郑琼慧随后被“120”急救车送至宁波市第一医院，经抢救无效于当日 12 时 3 分宣告死亡，死亡医学证明书记载：“呼吸停止”。三、事故现场情况经现场勘察并调取监控记录，事发时并绳车间仅有郑琼慧1 人，花缆机转轴外侧未设置防护栏及紧急制动装置，周边无安全警示标志，地面未见血迹。因救援需要，钢缆被剪断。四、事故原因和性质（一）事故原因（一）事故原因1、直接原因（1）人的不安全行为郑琼慧自我安全防护意识淡薄，对机械设备旋转部位的风险预估不
6、足，穿戴连衣帽子冒险弯腰穿过旋转的圆盘下方，导致本人被机械卷入后反复旋转摔打致死。（2）物的不安全状态花缆机转轴外侧无防护栏及紧急制动装置，未设置安全警示标志。2、间接原因一是斯铂利公司未制定花缆机安全操作规程；二是斯铂利一是斯铂利公司未制定花缆机安全操作规程；二是斯铂利公司对从业人员安全教育培训不到位，岗前无针对性的安全教公司对从业人员安全教育培训不到位，岗前无针对性的安全教育培训。育培训。（二）事故性质（二）事故性质经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议1、郑琼慧，自我安全防护意识淡薄，冒险进入旋转设备下方，对事故的发生负有直接责任。鉴于郑琼慧已死亡，故不予追究。2、斯铂利绳网公司，未制定花缆机安全操作规程，从业人员安全教育培训不到位，花缆机转轴外侧未设置防护栏及紧急制动装置，对事故的发生负有责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。3、陈晓年，斯铂利公司主要负责人，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除无设备安全操作规程、从业人员安全教育不到位及花缆机安全防护不到位等事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议应急管理部
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