1、宁波市海曙横街志万废旧金属回收站“0518”一般机械伤害事故调查报告2018 年 5 月 18 日 7 时许,位于横街镇的宁波市海曙横街志万废旧金属回收站打包作业现场,一名工人在打包作业时头部被打包机盖板压扁当场死亡,直接经济损失约 100 万元。按照生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493 号)等有关法律法规规定,海曙区人民政府委托海曙区安监局,牵头成立了由区安监局、区公安分局、区总工会、区人社局、区市场监管局和横街镇等单位(部门)相关人员组成的区政府事故调查组,对事故进行调查,事故调查还邀请了区监察委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的
2、原则,通过现场勘验、调查取证、查阅资料,对事故发生的经过、原因进行了分析,对事故的性质和责任进行了认定,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时,对事故暴露出来的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:一、基本概况(一)事故单位情况宁波市海曙横街志万废旧金属回收站(以下简称:“志万回收”),统一社会信用代码:913302035545047888;企业类型:个人独资企业;住所:宁波市海曙区横街镇林村陆婆桥;投资人:柳叶芬;经营范围:废旧金属回收(凭有效许可证件经营)、生活性废旧物资回收。志万回收聘用柳*为兼职安管员负责单位安全生产管理工作,制定了打包机操作规程等安全操作规程并
3、张贴于食堂一侧,该打包机操作规程明文规定:“机器在运转或打包过程中,不得进行修理或用手扶摸运动部位,严禁用手或脚在料箱内按压物料”。2018 年 3 月 1 日,志万回收聘用刘*为压机操作工,双方签订了临时用工合同,事发时处于试用期。(二)设备情况事故打包机于 2017 年 8 月购自江苏连云港的东方机械有限公司,2018 年 3 月正式投入使用,事故前后均未发生控制系统故障。打包机采用液压系统控制,采取三轴联动模式压制金属废料,分手动和自动两种单人操作模式,自动模式使用遥控器控制。二、事故发生经过和救援情况2018 年 5 月 18 日 5 时 30 分许,压机操作工刘*、龙*各自开启一台打
4、包机开始实施打包作业,挖机操作工张*负责装运废料。7 时 30 分许,张*装运废料来到打包机附近,发现刘*操作过的打包机马达仍在震动,但未能见到刘*,龙*也表示不知其下落。10 分钟后,张*见刘*一直未现身,遂自行按下手动按钮开启打包机盖板放料,发现在料箱内的刘*头部已被完全压扁,张*立即跑向办公室向安管员柳*报告,柳*随之分别拨打“120”和“110”电话。接警后,海曙公安分局、区安监局、横街镇政府等单位立即派员赴事故现场,组织事故救援和善后处理。三、事故现场1.现场勘查情况事发当天多云,气温 21-29。事故单位厂区作业环境混乱,地面无序堆放大量成品钢丝饼,厂区右侧放置有两台间距不足 2米
5、左右的打包机,打包机附近停放有挖掘机一台。位于厂区右侧的事故打包机所在地面散落有大量金属边角料,靠近料箱一侧堆放有高约 2 米的斜坡状成品钢丝饼堆,靠墙一侧设置有未预留人行通道的打包机控制台。事故打包机料箱盖板处于开启状态,料箱内的死者头部已被盖板压成片状,死者右手握住一榔头,身体抱住半成品钢丝饼呈曲膝状,位于料箱右侧的成品钢丝饼坡面上放置有一被细钢杆压制的机械点触式打包机遥控器,遥控器触发压力约 30-50 克力左右,按钮保持完好。2.模拟实验情况为查清打包机误启动的触发因素,调查组于 2018 年 5 月 23日下午 15 时在事故现场进行了模拟实验。实验分两步并重复实验 3 次,情况如下
6、:一是打包机空转情况一是打包机空转情况:手动和自动模式下分别开启和关闭打手动和自动模式下分别开启和关闭打包机控制系统包机控制系统,打包机盖板均正常动作打包机盖板均正常动作,盖板从竖直状态转向为盖板从竖直状态转向为水平状态约需水平状态约需 3-43-4 秒。秒。二是钢杆碰触遥控机情况二是钢杆碰触遥控机情况:将打包机遥控器置于地面将打包机遥控器置于地面,人手人手轻推竖放的事故现场钢杆使之倒向遥控器面板轻推竖放的事故现场钢杆使之倒向遥控器面板,遥控器第三个按遥控器第三个按钮立即被摁下钮立即被摁下,可致打包机启动盖板下压至料箱。可致打包机启动盖板下压至料箱。综合现场和模拟实验情况,可排除打包机电控系统故障引起设备误启动,进一步确认遥控器受现场倾倒的钢杆碰撞触发打包机启动。四、事故过程分析因事发瞬间现场无直接目击人及监控录像,综合现场勘查及有关证言,调查组认为事故过程如下:事发当天因料包在料箱内卡住,刘*未妥善将打包机遥控器置于平稳处而是直接放在斜坡状成品钢丝饼堆上,在通电状态下冒险进入料箱内处理卡住的料包,因打包机机器马达震动引起插在料堆上的钢杆倾倒后撞击遥控器开关,导致打包机启动后盖板在 3
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