1、浙江摩托车配件有限公司“2.9”一般机械伤害事故调查报告2023 年 2 月 9 日 7 时 17 分许接报，位于温州市瓯海区丽岙街道泊岙村下沈北路 1898 号浙江 XX 摩托配件有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。（死亡人员名单见附件1）。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号)和温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知（温政发201368 号）的规定，区政府于 2023 年 2 月 27 日成立由区应急管理局局长任组长，区公安分局、区检察院、区应急管理局、区总工会、丽岙街道办事处等单位人员组成的浙江 XX 摩托配件有限公司“2.
2、9”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关人员和综合研判分析等，查明了事故发生的经过、直接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。经调查认定，浙江 XX 摩托车配件有限公司“2.9”一般机械伤害事故是一起因工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况浙江 XX 摩托车配件有限
3、公司（以下称 XX 摩托车配件公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控投），住所：温州市瓯海丽岙北片工业区(瓯海石材市场南)，经营范围：一般项目：摩托车零配件制造；摩托车及零配件批发；摩托车及零配件零售；汽车零部件及配件制造；汽车零配件零售；汽车零配件批发等。（二）涉事设备情况（二）涉事设备情况涉事压铸设备系统由冷式压铸机、给汤机、喷雾机、取件机、电磁感应炉等五部分构成。涉事中心设备为 4 号压铸设备系统的给汤机，于 2021 年 10 月 9 日购买，其用途为将熔融的铝液送入压铸机的入料口，设有手动、自动、手臂前进、手臂后退、注汤、取汤、汤增、汤减、自动启动等操作盒功能开关，设有安全门（安
4、全板）。其安全门（安全板）自然下垂，可以向里向外平推（该操作不起断开电源作用），向上竖立插销起断开电源作用。另该给汤机设手动和自动两种模式，与压铸机联锁设计，按下压铸机的手动、停止（急停）等按钮，其给汤机同时接收相应的指令。给汤机、喷雾机、取件机称机械臂自动化设备，其自动流程见图 1 所示：图 1 自动流程图二、事故发生经过与应急救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2022 年 2 月 8 日 7 时 37 分许，工人到达涉事压铸车间开始上班并于 14 时 35 分对涉事 4 号压铸设备系统的熔炉进行点炉操作。当日 17 时 53 分许，涉事人员到该车间开始上班，18 时 54分许，其
5、他工人离开车间，剩涉事人员独自一人上夜班。当日 22 时 20 分 31 秒，涉事人员将装满铝块的推车推至涉事 4 号设备的熔炉旁并放下推车，22 时 20 分 41 秒，用右手触碰其冷式压铸机西北侧处操作面板的按钮，22 时 20 分 47 秒，用左手向外拉开安全门板进入给汤机机械臂和汤勺旋转区域时，被自动运转的给汤机机械臂转动汤勺（携带温度在 600-800oC的熔化铝液）挤压住，22 时 20 分 59 秒，该旋转区域火光闪烁至 22 时 35 分 42 秒。2023 年 2 月 9 日 6 时 19 分许，涉事人员被工友发现。7 时14 分许，公安民警到达现场，发现涉事人员已死亡，其尸
6、体重度炭化。（二）事故现场应急处置与善后情况（二）事故现场应急处置与善后情况接到报警后，区公安分局民警第一时间到达现场维持秩序，并对现场进行勘查。同时，丽岙街道办事处高度重视，迅速组织应急、值班等人员赶赴现场了解情况，上报事故信息，并督促事故相关方开展善后处置工作，确保社会稳定。经相关单位积极与死者家属沟通协调，未发生群体性事件，于 2023 年 2 月 10 日与死者家属签订赔偿协议，支付了赔偿款。经评估，本次事故应急处置及时、有效。（三）事故现场与尸表检验情况（三）事故现场与尸表检验情况1.20231.2023 年年 2 2 月月 9 9 日日 7 7 时时 4343 分许，对涉事现场进行勘查：分许，对涉事现场进行勘查：现场位于温州市瓯海区丽岙街道泊岙村下沈北路现场位于温州市瓯海区丽岙街道泊岙村下沈北路 18981898 号号 XXXX 摩摩托车配件公司西南侧的压铸车间内。托车配件公司西南侧的压铸车间内。该车间为两间并排的人字屋檐房，坐北朝南，中间用南北向隔板相隔，隔板中部有一扇门相通。压铸车间内装有监控，其东间和西间均有三台压铸机，每台压铸机配备一个熔化炉。隔板的门上、西间压铸车
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