内蒙古呼伦贝尔市友谊有限责任公司“9.12”高处坠落事故调查处理报告.docx

1、内蒙古呼伦贝尔市友谊有限责任公司“9.12”高处坠落事故调查处理报告2022 年 9 月 12 日 15 时左右，内蒙古呼伦贝尔市友谊有限责任公司发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故发生后，海拉尔区人民政府严格按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）的有关规定，成立了由区委宣传部、区检察院、区总工会、区商务和口岸局、区应急管理局、区信访局、区公安分局治安大队组成的事故调查组。事故调查组严格按照事故调查处理“四不放过”原则，进行了深入、细致的调查，查清了事故经过和原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了处理意见和防范措施，形成事故调查报告。现将

2、事故情况报告如下：一、事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过通过事故发生企业提供的资料和应急管理局询问笔录的相关内容，专家组对事故经过还原如下：2022 年 9 月 12 日下午，电工班班长李树林按照当日上午保养科副科长王文刚微信告知的工作内容，安排高健亮、张宏哲开展对东西两侧 LED 大屏幕线路的检查工作，15 时左右，二人在检查完东侧 LED 屏后，前往西侧 LED 大屏线路检查地点，工作地点需从二楼经吉芬店铺后方经窄路通过，跨越窗户，经金属焊接架平台方可到达，在张宏哲还未到达窗户位置时，高健亮已经从窗户出去预开展检查工作，张宏哲快走到窗户位置时，听见哐当一声，随后

3、立即赶往窗户处，发现西侧 LED 大屏后侧的一块铝塑板已缺失，且在该区域未见高健亮，高健亮已坠落至户外地面，张宏哲迅速下楼，并电话通知班长李树林。（二）应急处置情况（二）应急处置情况事发当时高健亮头冲向东北方向，脚冲向西南方向，头后部有血迹。张宏哲跑下楼并电话通知班长李树林，李树林电话通知副科长王文刚。车场保安拨打 120 急救电话，大约十分钟以后 120 到达，将高健亮送往呼伦贝尔市人民医院抢救，18 时许，高健亮因抢救无效死亡。经呼伦贝尔蓝盾司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，鉴定意见为：死者高健亮系肋骨多发骨折、肺、纵膈、肝、脾破裂致呼吸、循环功能丧失而死亡。（三）善后情况（三）善后情况事

4、故发生后，内蒙古呼伦贝尔市友谊有限责任公司相关负责人积极安抚死者家属，现已得到家属谅解，并签订谅解书。二、事故原因（一）直接原因（一）直接原因死者高健亮，在通过金属焊接架平台过程中掉落至吊顶上，因自身重力作用，致使铝塑板吊顶钢钉受力脱落，导致高处坠落发生。（二）间接原因（二）间接原因1.1.内蒙古呼伦贝尔市友谊有限责任公司作为事故发生单位，内蒙古呼伦贝尔市友谊有限责任公司作为事故发生单位，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未有未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未有效开展隐患排查工作，未采取技术、管理措施，及时发现并消效开展隐患排查工作，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。除事故隐患。2.2.内蒙古呼伦贝尔市友谊有限责任公司主要负责人于颖锐内蒙古呼伦贝尔市友谊有限责任公司主要负责人于颖锐未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消工作机制，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。除生产安全事故隐患。三、事故性质经调查认定，内蒙古呼伦贝尔市友谊有限责任公司“9.12”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。