1、岳林钢管（张家港）有限公司“119”起重伤害事故调查报告2019 年 11 月 9 日 17 时 27 分左右，位于张家港市锦丰镇兴业路 2 号岳林钢管（张家港）有限公司在生产车间内发生了一起起重伤害事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会立即组成岳林钢管（张家港）公司“119”起重伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，
2、查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。2019 年 11 月 14 日，苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办,2020 年 3 月 6 日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办202042 号）现将有关情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故相关单位基本情况（一）事故相关单位基本情况1.岳林钢管（张家港）有限公司（以下简称：岳林钢管公司）位于张家港市锦丰镇兴业路 2 号，企业类型为有限责任公司，注册资本为 5500 万元，公司成立于 2018 年 1 月 10 日，公司法定代表人李振宇，经营范围为螺旋埋弧焊管
3、、直缝焊管及配件生产；钢管及其他管道、钢材、金属材料及制品、五金交电、机械设备及零部件、化工原料及产品、建筑材料购销。（二）现场勘查情况（二）现场勘查情况现场位于岳林钢管公司生产车间的中部，车间呈东西走向，自西向东依次布置有原料存放区、螺旋成型区域、水压区域及成品暂存区。整个车间内有三台桥式起重机，事故发生时使用的是车间西侧的一台，其型号规格为 LH32-26A4，额定起重量为 32 吨。经过螺旋成型机焊接好的螺旋管放置在高度为 0.6 米的铁架上，螺旋管内壁留有焊渣及保护剂。事故发生前铁架上放置有多根长为 12 米、直径为 0.478 米，管壁厚为 7 毫米，其单根螺旋管重量为 920 公斤
4、的螺旋管。事故勘查人员调取了岳林钢管公司生产车间现场监控视频，时间段为 11 月 9 日 17 时22 分至 17 时 31 分，视频显示 17 时 27 分汤某某用遥控器操纵起重机吊起三根长短不一的螺旋管进行倒渣作业，其中一根螺旋管向南侧甩动时撞击到汤某某腹部。（三）倒渣作业流程（三）倒渣作业流程倒棱工用起重机将焊接好的螺旋管的一端吊起，另一端搁在铁架上，使螺旋管保持一定的倾斜度以便于螺旋管内的焊渣及保护剂流到焊渣收集盆内。二、事故发生经过和救援情况11 月 9 日 17 时 24 分左右，岳林钢管公司倒棱工汤某某将车间内西侧的一台起重机开到了西侧螺旋成型机旁边的铁架处，当时架子上放有七根螺
5、旋管，他一个人用单根吊带绕住架子上南侧的三根螺旋管，用起重机将螺旋管东端吊离铁架并进行了调整。17 时 26 分左右，汤某某站在铁架内侧的横档里面用起重机将三根螺旋管吊起后向上提升，西侧的螺旋管靠在架子上。17 时 27 分左右，汤某某手持起重机控制器，准备向西跨越铁架时吊起的三根螺旋管中最南侧的一根突然向外甩动，螺旋管撞击到汤某某的腹部，汤某某被撞击后倒在两米之外的地面上。旁边人员发现后立即拨打了“120”电话，后来救护车将汤某某送至锦丰医院救治，汤某某经抢救无效于当晚 21 时左右死亡。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡，死者汤某某，男，1961 年 9 月生，本市锦丰
6、镇人。事故直接经济损失 120 万元。四、当地监管部门履职情况岳林钢管于 2019 年 3 月份开始生产，并于 4 月份与园（镇）签订了安全生产责任书，目前公司约有员工 40 名，配备兼职安全员一名，主要业务为螺旋管制造，主要作业内容有焊接，折弯，吊装等。今年至事故前园（镇）安监部门共对该企业检查4 次，其中 2 次检查，2 次复查，并在监管过程中督促企业加强职工教育、建立完善安全生产责任制并加快推进双重预防机制建设工作，目前该企业双控工作系统内风险辨识工作已完成，共辨识风险隐患 125 条，风险因素告知卡正在制作等待上墙。园（镇）安监部门 3 月 6 日对该单位进行检查，3 月 27 日对该单位进行复查，该企业对检查中指出的 6 条隐患进行了整改；9月 23 日再次对该单位进行检查，10 月 24 日对该单位进行复查，该企业对检查中指出的 7 条隐患进行了整改。五、事故发生原因和事故性质1.1.事故的直接原因：倒棱工在倒渣作业过程中站在螺旋管事故的直接原因：倒棱工在倒渣作业过程中站在螺旋管旁边，当螺旋管甩动时避让不及，螺旋管撞击到汤某某的腹部旁边，当螺旋管甩动时避让不及，螺旋管撞击到
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