1、工程质量报验表工程名称：项目工程编号：001致：（项目监理机构）我方已完成某某建设项目管道基础工作，经自检合格，请予以验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料测量放线资料施工项目经理部（章）：项目经理（签字）：年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间验收情况：收到施工单位报验资料共页，该项报验内容系第次报验。附件：抽查记录检查人（签字）：年 月 日验收意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师（签字）：年 月 日注：1、本报验表分为隐蔽工程质量报验、检验批质量报验、分项工程质量报验、测量放线报验及其他报验。2、本表一式二份，项目监理机构、
2、施工单位各一份。第六版修订版表第六版修订版表江苏省住房和城乡建设厅监制江苏省住房和城乡建设厅监制管道基础检验批质量验收记录苏 GD4.2.4工程名称项目工程分部工程名称管道主体工程-预制管开槽施工主体结构分项工程名称管道基础施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位某某建设项目分包单位分包项目经理施工班组长序号给水排水管道工程施工及验收规范GB 50268-2008的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1 原状地基的承载力符合设计要求；承载力：2 混凝土基础的强度符合设计要求；强度：3 砂石基础的压实度符合设计要求或本规范的规定；压实度：一般项目1原状地基，砂石基础与管道外壁
3、间接触均匀，无空隙；基础与管道外壁：2混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基础的钢筋数量、位置正确。混凝土基础：混凝土基础钢筋：3序号检查项目允许偏差（mm）允许偏差实测值（mm）合格率（%）1垫层中线每侧宽度不小于设计要求11.4611.0611.0110.6111.3110.4710.5211.3710.6311.421010.5310.3810.5100%高程压力管道30-14-25-32724-27223310-215254385.71%无压管道0,-15-10-10-6-7-11-3-11-11-6-13-50-2-2100%厚度不小于设计要求11.3211.310.3710.05
4、10.5811.0210.7711.1110.0210.9511.2910.4611.1510.03100%2混凝土基础、管座平基中线每侧宽度10,025942229704828100%高程0，-15-10-4-1-11-12-7-5-6-13-13-10-4-13-4100%厚度不小于设计要求11 10 10 11 10 10 10 10 10 11 10 11 10 10100%管座肩宽10，-56-1-16-2-2203-20357100%肩高208-1-1317-141804-162-6-75-16100%3土（砂及砂砾）基础高程压力管道3015-17-22-61-2-2219-255
5、24-32525100%无压管道0，-15-13-13-12-7-8-1-9-2-3-4-6-8-13-13100%平基厚度不小于设计要求10.2811.311.2110.8610.8610.4711.2710.0710.0210.5210.4810.7710.2311.45100%土弧基础腋角高度不小于设计要求10.2610.8310.511.2310.3910.2911.2210.0515.0311.0611.210.8810.8310.4392.86%施工单位检查评定结果合格项目专业质量检查员：年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日江苏省建
6、设工程质量监督总站监制工程质量报验表工程名称：项目工程编号：001致：（项目监理机构）我方已完成某某建设项目钢管接口连接工作，经自检合格，请予以验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料测量放线资料施工项目经理部（章）：项目经理（签字）：年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间验收情况：收到施工单位报验资料共页，该项报验内容系第次报验。附件：抽查记录检查人（签字）：年 月 日验收意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师（签字）：年 月 日注：1、本报验表分为隐蔽工程质量报验、检验批质量报验、分项工程质量报验、测量放线报验及其他报验。2、本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。第六版修订版表第六版修订版表江苏省住房和城乡建设厅监制江苏省住房和城乡建设厅监制钢管接口连接检验批质量验收记录苏 GD4.2.6工程名称项目工程分部工程名称管道主体工程-预制管开槽施工主体结构分项工程名称 管道接口连接施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位某某建设项目分包单位分包项目经理施工班组长序号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008
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