1、济南齐鲁天和惠世制药有限公司“415”重大着火中毒事故调查报告2019 年 4 月 15 日 15 时 10 分左右，位于济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药有限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中，发生重大着火中毒事故，造成 10 人死亡、12 人受伤、直接经济损失 1867 万元。事故发生后，山东省政府成立了由省应急管理厅牵头的济南齐鲁天和惠世制药有限公司“415”重大着火中毒事故调查组，省公安厅、省总工会、省工业和信息化厅、省住房和城乡建设厅、辽宁省应急管理厅和济南市政府派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，同时邀请化工安全专家组成专家组，开展事故调查工作。省纪委省监委高
2、度重视，及时成立了济南齐鲁天和惠世制药有限公司“415”重大事故专门工作组，依规依纪对相关责任人提出了党纪政务处置意见。事故调查组通过周密细致的现场勘察、鉴定试验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故企业及相关情况（一）齐鲁天和惠世制药有限公司基本情况齐鲁天和惠世制药有限公司（以下简称天和公司）成立于 2006 年，公司类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；公司地址：济南市历城区董家镇 849 号；注册资本 61250万
3、元，固定资产 13.8 亿元，现有员工 2360 人，法定代表人李某勇。公司内设 4 个化学合成车间、1 个回收车间和 6 个冻干车间，以及 6 个生产辅助部门。天和公司主要生产抗生素类原料药、抗肿瘤类原料药、心脑血管类原料药、精神系统类原料药、-内酰胺类原料药、制剂以及药用中间体。主要产品有他唑巴坦、羟基脲、替加氟、卡莫氟、尿嘧啶、阿普唑仑、硫酸阿米卡星等。其中，一车间生产硫酸阿米卡星的副产物六甲基二硅醚，属于危险化学品。安全生产许可证 编号：鲁 WH 安许证字 2018 010192；许可范围：六甲基二硅醚 1080 吨/年；有效期至 2019 年 9 月 28 日。1.事故车间基本情况：
4、事故发生在四车间地下室，正在进行-15冷媒系统管道改造；事故发生时，四车间正常生产。（1）车间建设情况。四车间为冻干无菌车间，建设时的登记备案名称为冻干车间 GMP扩产改造项目，2008 年 1 月建成投产。生产“邦达”（哌拉西林钠/他唑巴坦钠）冻干原粉 20 吨/年、冻干制剂 6200 万支/年（1.125g/支）。设计单位：山东省医药工业设计院；施工单位：江苏省建工集团有限公司；监理单位：济南市历城区建设工程监理服务中心。2006 年 11 月 15 日取得济南市发展和改革委员会颁发的建设项目登记备案证明（济发改工交备200653 号）；2006 年 11 月 16 日取得济南市历城区建设
5、委员会颁发的建设工程规划许可证（2006年第 0902 号）；2008 年 1 月 7 日由济南市公安消防分局出具消防验收合格意见书（济公消（建验）字2008第 00017 号）；2010 年 12月 31 日取得济南市环境保护局出具的验收意见（济环建验201051 号）。（2）生产工艺简述。将哌拉西林酸、他唑巴坦酸和碳酸氢钠加入反应罐内在低温下进行成盐反应，配置成溶液；溶液经除菌过滤，灌装至冻干盘，在冻干机内进行冻干，冻干完毕后整粒，真空转移至混粉机，经混粉后使用自动分装机分装入铝桶（冻干原粉）/玻璃瓶（冻干制剂）。反应罐夹套使用的冷媒为-15乙二醇水溶液。乙二醇水溶液中需加入缓蚀剂等添加剂
6、，起到防腐蚀、防结垢等作用，循环使用，定期补加。2.管道改造基本情况：管道改造位于四车间地下室，为负一层，主要分走廊、外室、内室三个区域，总面积约 1370，内室约 886。从车间外南侧地坪沿楼梯向下进入地下室，通过宽 2.4m、长 15m 的南北向走廊进入外室，布置有循环水泵、制冷机、冷媒罐、冷媒泵、真空泵等设备；再向东通过一道内门进入内室，布置有冷媒槽、清水槽、循环水槽、低浓水槽、冷媒泵等，设备及管道较多。事故发生时的作业区域为地下室的内室。为解决现有两台冷媒槽（1 号、2 号，-15冷媒）长时间运行后出现的渗漏问题，天和公司拟对-15冷媒系统进行管道改造，把 2 号清水槽与 1 号、2 号冷媒槽互换使用功能。改造实施内容包括 3 台立式离心泵移位、相应管道移位焊接、水箱及管道保温，不涉及压力管道。项目预算 45000 元。该次管道改造已履行天和公司技改零修项目申请流程（50 万以下）；2019 年 4月 12 日，公司技改处下发天和公司零活工程派工单，计划完成时间 2019 年 4 月 20日，施工单位为信邦建设集团有限公司。为补充缓蚀剂等添加剂，天和公司购入朝阳光达化工有限公司
安全达人 