1、济南三合建园建筑材料有限公司“924”蒸压釜爆炸较大事故调查报告2020 年 9 月 24 日 12 时 20 分，位于山东省济南市济阳区曲堤街道后辛村东 1000 米公司院内的济南三合建园建筑材料有限公司发生蒸压釜爆炸，造成 4 人死亡，3 人受伤，直接经济损失 575.5 万元。事故发生后，济南市政府依法成立了由济南市市场监管局、市应急局、市公安局、市总工会、济阳区人民政府组成济南三合建园建筑材料有限公司“924”较大事故调查组（以下简称“事故调查组”）。现将有关情况报告如下：一、事故企业及相关情况（一）事故企业情况1.生产经营情况济南三合建园建筑材料有限公司（以下简称“三合建园公司”）成
2、立于2011年11 月8 日，注册地址为济阳区曲堤镇后辛村东1000米，经营范围为加气混凝土砌块生产、销售，建筑材料销售。公司成立时，公司股东发起人为王某乾、李某一、张某东。2012年10 月进行了股权变更，李某一、张某东、王某乾三人持股，注册资本由30万元变更为600 万元。2016年10 月变更为张某东独资的有限责任公司，监事由李某一变更为张某，张某东任执行董事兼总经理。2020年5月，三合建园公司变更为自然人投资或控股有限责任公司，持股人变更为高某花、张某凤、张某东，公司监事由张某变更为张某凤，法人代表由张某东变更为张某，张某任执行董事兼经理。三合建园公司是租用原济阳县众诚实业发展有限公
3、司（以下简称“众诚实业”）的土地和地上附着物从事生产经营活动，占地约 38 亩地，租金每年 8 万元。众诚实业是原济阳县纤维板厂破产、债转股后于 2001 年成立的，原为县属国有企业，管理服务单位是济阳区工业和信息化局。众诚实业由于一直无法正常经营，2004 年 12 月被吊销营业执照。三合建园公司主要从事加气混凝土砌块生产、销售，主要生产工艺过程是：将锅炉产生的饱和蒸汽送进蒸压釜，利用蒸汽温度对釜内墙体材料进行蒸压养护，在釜内完成Ca0-Si02-H20 的水热反应，形成建筑用产品加气混凝土砌块砖。2019 年 7 月三合建园公司与王某军签署厂房及设备租赁合同，将三合建园公司所属厂房及设备租
4、赁给王某军，租赁期限为 2019 年 7 月 25 日至 2027 年 7 月 24 日。2020 年 5月三合建园公司变更法定代表人后，继续履行原三合建园公司与王某军签署的厂房及设备租赁合同。2.安全管理情况三合建园公司与承包经营人王某军签署厂房及设备租赁合同中简单约定安全生产责任，王某军负责三合建园公司的安全、生产、经营、财务等工作。三合建园公司员工徐某亮负责车间日常生产管理，负责人员招录和人员工作调配等工作。三合建园公司法定代表人没有直接参与三合建园公司的生产经营。3.特种设备作业人员情况三合建园公司现有员工 20 余人，其中锅炉操作人员徐某大持有司炉工作业证，但证书已于 2016 年
5、8 月过期失效；蒸压釜操作工徐某大、宗某强 2 人，事故发生时均未持有快开门式压力容器作业证（Rl）。（二）事故发生单位相关特种设备的情况三合建园公司在山东省特种设备安全监督管理系统登记特种设备共计 9 台，其中锅炉 1台、蒸压釜 5 台、分汽缸 2 台、低温液体储罐 1 台。三合建园公司在用压力管道注册登记274 米。上述特种设备均依法办理了注册登记手续。（三）事故蒸压釜相关情况蒸压釜制造完成时间 2011 年 3 月 8 日，设计压力 1.4MPa，最高工作压力 1.3MPa，设计温度 198C，壳程介质饱和水蒸汽。制造单位为泰山集团泰安华电热工有限公司，制造许可证编号 TS2210B10
6、-2014，制造许可级别 A2。设计单位为泰山集团泰安华电热工有限公司，设计许可证编号 TS122237089-2011。2017 年 11 月 23 日，济南特检院对三合建园公司实施蒸压釜定期检验时，发现蒸压釜安全联锁装置失效、无法正常工作，三合建园公司负责人张某在 特种设备检验意见书（2）签字接收，并按照要求进行整改。三合建园公司整改后，向济南特检院提出复检申请，检验人员到达现场进行了确认，蒸压釜安全联锁装置使用正常，符合要求。技术专家组、安全联锁装置制造单位分别在事故现场进行了检查验证，安全联锁装置的锁紧销轴部位塞进铁丝，正常动作受限，安全联锁装置失效。未发生事故的 4 台蒸压釜的安全联锁装置的电缆线均未与电控柜连接，安全联锁功能均已失效。二、事故发生经过2020 年 9 月 24 日上午，该蒸压釜正常生产使用，用于加气混凝土砌块加工，在生产过程中该设备密封使用蒸汽加压到 1 兆帕，保持压力 3 个小时后泄压，达到正常压力后，打开蒸压釜取出加气混凝土砌块。24 日中午蒸压釜加压到 1 兆帕时，操作工徐某大即停止加压，在 1 兆帕压力下保压，10 多分钟后发生爆炸，爆炸导致蒸压釜盖
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