1、济南市莱芜区“1211”山东泰山不锈钢有限公司一般物体打击事故调查报告2019 年 12 月 11 日 2 时 08 分，山东泰山不锈钢有限公司发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失 90 万元。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规规定，莱芜区人民政府批准成立山东泰山不锈钢有限公司“1211”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），任命区应急局局长孙洪典任组长，由区应急管理局、莱芜经济开发区管委会、区监委、区工会、莱芜高新区公安分局等部门组成事故调查组，邀请区检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和
2、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故发生的原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范和改进措施。一、事故单位基本情况（一）山东泰山不锈钢有限公司基本情况（一）山东泰山不锈钢有限公司基本情况山东泰山不锈钢有限公司隶属于山东泰山钢铁集团有限公司，统一社会信用代码：9137120031*，类型：有限责任公司，住址：山东省济南市莱芜区新甫路 1 号，法人代表：赵*，注册资本：伍亿元整，成立日期：2014 年 7 月 14 日，经营
3、范围：不锈钢、钢材、钢锭的生产、销售等。占地面积244212 平方米，现有设备 3622 台套，年产不锈钢坯 60 万吨。公司现有员工 861 人，设有综合管理科、技术科、设备科、调度室、安全环保科 5 个科室，建有转炉车间、冶炼车间、天车车间、机械车间、准备车间、能动车间、连铸车间 7 个主体生产车间。（二）事发现场情况（二）事发现场情况事故发生在连铸车间 2 号连铸机中间包车平台，平台北侧建有机械手臂，西侧建有手臂支架（机械手臂放到支架上时，不会碰到钢包回转台）。中间包车平台与中间包之间有宽约 40厘米的缝隙。机械手臂上的氩气管道未紧贴手臂固定布设，钢包倾翻板掉落于平台，调取的监控视频显示
4、倾翻板初始掉落点如图 1 所示，支架旁平台上有事发时王*佩戴的安全帽一顶，安全帽无破损。王峰被砸中后，左半部身体倒在中间包车平台与中间包之间的缝隙中，右腿及右上部身体均在平台上面。图 1：事故现场图二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2019 年 12 月 10 日晚 11 时 50 分连铸车间 2 号连铸机丁班（王*班组）接班。12 月 11 日凌晨 2 时左右，何新雁关闭大包油缸，升起大包，王*弯着腰在中间包车平台用铁丝把氩气管固定在机械手臂上。2 时 08 分王*绑完氩气管后站立并转身时，机械手臂碰到钢包回转台倾翻板，倾翻板被顶起脱落砸到了王*后背上部。（附
5、图 2：）图 2：倾翻板掉落砸中王*的截图（二）应急处置情况（二）应急处置情况2019 年 12 月 11 日 2 时 08 分，何新雁在听到“碰”的一声响后立即按下钢包回转台停止开关，看到倾翻板脱落砸到了王*，马上喊人并跑到现场，见王*头朝南，脚朝北，面朝下，腿在中间包车平台与中间包之间的缝隙中，头在中间包车平台边缘上，安全帽脱落一旁。徐金、刘永庆听到呼叫随后赶到，刘永庆拨打了 120 急救电话，接着张超、秦镇、梁振峰赶到现场，六人用保温剂袋合力将王*抬到连铸平台上。2 时 18 分 120救护车到达，众人将王*抬到救护车上，徐金、张超、何新雁跟随救护车到济南市人民医院，12 月 17 日
6、17 时 28 分，王*经抢救无效死亡。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因（一）直接原因山东泰山不锈钢有限公司大包工王*在工作中违反操作规程（泰钢 Q/TGJ0533011-2019 连铸大包工岗位操作规程：5.1.5.10），机械手臂未放到规定位置，导致倾翻板掉落砸中其后背上部，后经医治无效死亡，是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、山东泰山不锈钢有限公司对员工教育培训不到位，员工安全生产意识不强，在生产作业过程中存在违反规章制度和操作规程的现象。2、安全生产风险分级管控和隐患排查治理主体责任不落实。未认真落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作，对大包浇铸作业存在的安全风险辨识、评估不全面，风险管控措施未落实。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，山东泰山不锈钢有限公司“1211”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。四、对事故责任人和责任单位的处理意见（一）对事故责任人的处理建议（一）对事故责任人的处理建议1、王*：山东泰山不锈钢有限公司连铸车间 2 号机拉钢丁班大包工，居民身份证号 37*，违反操作规程作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，
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