1、山亭区山东枣庄鲁能新能源有限公司“331”一般触电生产安全事故调查报告2021 年 3 月 31 日，山亭区山东枣庄鲁能新能源有限公司山亭大平山光伏电站发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失约 117.45 万元。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例山东省安全生产条例和山东省生产安全事故报告和调查处理办法等法律、法规、规章的规定和山亭区人民政府的授权,山亭区应急局牵头组织区纪委监委、区公安分局、区发改局、区总工会、区供电部、山亭区冯卯镇人民政府等单位有关人员，并聘请有关安全专家组成生产安全事故调查组对该事故进行调查，并邀请区检察院派员参加。事故调查组坚持“科学严谨、
2、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，按照“四不放过”的要求，经过勘查事故现场、调查询问有关事故当事人、查阅有关资料和分析论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了有针对性的事故防范和整改措施建议。一、基本情况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况山东枣庄鲁能新能源有限公司,2016 年 06 月 29 日成立，法定代表人和总经理为陈某某，统一社会信用代码91370400MA3CCYE86X，公司性质为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，经营范围包括风电、光
3、伏发电及其它可再生能源项目的开发、建设、生产、检修和经营；电力生产、销售；新能源发电业务咨询、服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）山东枣庄鲁能新能源有限公司与鲁能新能源（集团）（二）山东枣庄鲁能新能源有限公司与鲁能新能源（集团）有限公司山东分公司的隶属关系有限公司山东分公司的隶属关系鲁能新能源（集团）有限公司山东分公司,2017 年 04 月 01日成立，法定代表人为陈某某，总经理、党总支副书记也由陈某某担任，统一社会信用代码 91370103MA3DEL5R0F，公司性质为有限责任公司分公司(非自然人投资或控股的法人独资)，经营范围包括本公司经营范围内的充电服
4、务，新能源技术开发、技术咨询、技术转让；机械设备租赁（不含汽车租赁，不含金融租赁）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。山东枣庄鲁能新能源有限公司的法定代表人也是陈某某，由鲁能新能源（集团）有限公司山东分公司管理，相关人员由鲁能新能源（集团）有限公司山东分公司任命。二、事故发生经过和抢险救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 3 月 31 日下午，山东枣庄鲁能新能源有限公司山亭大平山光伏电站副站长王某某、值长陆某、值班员王某某、见习员工宫某某，按计划对光伏电站一期场区箱式变压器进行巡视。15 时 10 分到达 4 号箱式变压器开始巡视工作，副站长王某某和值
5、班员王某某巡视箱式变压器低压室侧面电缆沟，宫某某返回巡视车辆上取手机，陆某用防误操作的紧急解锁工具（钥匙）违规打开 4 号箱式变压器高压室电磁锁门进行设备检查。15 时 12 分许，王某某三人听到明显的放电声，立即寻声跑到 4 号箱式变压器前侧，发现陆某触电并趴在箱式变压器高压室。（二）事故抢险救援情况（二）事故抢险救援情况副站长王某某立即用绝缘拉杆将陆某从 4 号箱式变压器高压室拉开，发现陆某已经昏厥，在判断其无意识后，值班员王某某立即对其进行心肺复苏，副站长王某某同时拨打 120 急救电话，并安排车辆到达现场，王某某等人将陆某抬到车辆上并继续对其进行心肺复苏急救。15 时 20 分许，车辆
6、在岩马湖大桥遇赶来急救的救护车，副站长王某某等人配合医护人员快速将陆某转移到急救车上，由医护人员接替救治。15 时 40 分许，救护车到达医院，医护人员将陆某转移到急救室进行抢救。16时 30 分许，经过近一个小时的抢救后，医生宣布陆某经抢救无效死亡。三、死亡人员基本情况姓 名性别年龄学历工龄持证情况陆某男39 岁大学16 年高压电工作业操作资格证四、事故原因及性质（一）直接原因（一）直接原因陆某违反电业安全工作规程（中华人民共和国行业标准）中工作监护制度、安全保证技术措施、带电作业的规定，在没办理工作票及交待箱式变压器设备接线情况、未采取必要的安全技术措施和安全防护措施的情况下违规开启箱式变压器高压室电磁锁门，未能与带电设备保持足够的安全距离，是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1.山东枣庄鲁能新能源有限公司，安全生产主体责任落实不到位，落实安全生产专项整治三年行动和安全生产大排查、大整治专项行动不到位；未严格落实安全生产规章制度，安全教育培训不到位，隐患排查治理不彻底；员工安全意识淡薄，违反安全操作规程作业；劳动防护用品配备和使用不规范；现场组织和现场管理、现场安
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