1、“化危为安”线上讲堂,变更管理及典型事故分析,房志东2020年10月23日联系电话：18810516007邮 箱：,“化危为安”线上讲堂,http:/,培训目的,通过课堂学习，让大家能清楚知道如何进行有效的变更管理。明确实施工艺、设备变更的管理责任和要求。确保所有变更能按照相关规定进行审查，对变更所引入新的风险 能加以识别和控制。确保变更前、过程中和变更后符合安全管理体系运行控制标准，与变更相关的文件及时更新。,“化危为安”线上讲堂,01,变更管理的必要性,02,变更管理概念,03,04,变更管理程序,http:/,典型事故案例及共性问题,目录Content,安全经验分享,“化危为安”线上讲堂
2、,时间：2002年2月23日7时27分地点：某石化公司烯烃厂聚乙烯新生产线 事故类别：爆炸事故性质：重大责任事故伤亡情况：死亡8人重伤1人轻伤18人 直接经济损失：452.78万元,经验分享,http:/,“化危为安”线上讲堂,聚乙烯装置运行不正常，系统压力升高，致使劣质玻璃视镜破 裂，导致大量乙烯气体喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥 器内，与聚乙烯粉末、热空气形成爆炸混合物，达到爆炸极限，被粉 末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。,两块不合格窗口玻璃惹的祸,http:/,“化危为安”线上讲堂,调查发现视镜的公称压力为2.5MPa，根据解读得到的DCS数据，视镜实际上在0.5M
3、Pa时就破裂了。视镜没有安装打压试验记录。,经验分享,http:/,“化危为安”线上讲堂,调查发现新线工艺照搬老线工艺，老线悬浮液接收罐的安全阀开启压力为0.3 MPa，新线不知什么原因变更为0.58MPa。新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，增加了氧含量,埋下了祸根。,http:/,经验分享,“化危为安”线上讲堂,变更惹的祸,http:/,调查发现原化学工业部压力容器视镜标准规定：视镜最大直径为150mm，最 大公称压力为0.8MPa。而设计部门擅自选择直径为200mm、公称压力 为2.5MPa的非标视镜。视镜是在0.5MPa时破裂的。肇
4、祸视镜没有产品合格证，只有一个检验 单，且开立假的产品合格证书。,经验分享,“化危为安”线上讲堂,变更管理的必要性,http:/,“化危为安”线上讲堂,变更管理在过程安全管理中是一个非常重要的要素，当设备、工艺、程 序、标准、组织结构、法律法规等发生变更时，有可能会带来新的风险。近些年发生的很多工业事故，都是由于变更管理的失效导致。资料显示，多达80的严重事故与没有有效控制变更有关。,变更管理的必要性,http:/,“化危为安”线上讲堂,英国弗利克斯伯勒耐普罗工厂爆炸事故 1974年6月1日，英国弗利克斯（Flixborough）镇一座英国尼龙公司(Nypro Limited)生产己内酰胺的工
5、厂反 应区，因连接反应器临时管线破裂，30吨 环己胺泄漏，遇火源发生爆炸。造成厂内工 作人员28名死亡，36人受伤；厂外有53人 受伤，轻伤数百人，大火连续燃烧多日。,变更管理的必要性,http:/,“化危为安”线上讲堂,这起灾难源于工艺系统的临时变更在事故发生两个月以前(同年3月27日)，工厂发现第5级反应器有一道垂直的裂纹并出现渗漏，于是决定拆除该反应器进行维修。为了继续维持工厂生 产，决定用一条直径20in(500mm)的临时管道连接第4级和第6级反应器，临时 管道与反应器之间用膨胀节相连接，并用脚手架支撑起临时管道。,变更管理的必要性,http:/,“化危为安”线上讲堂,1974年6月1日16点53分，临时管道上的膨胀节突然破裂，物料快速泄漏，形成蒸气云团。蒸气云与空气形成可燃性的 混合物，被着火源引燃后发生爆炸。,变更管理的必要性,http:/,“化危为安”线上讲堂,http:/,原因分析发生事故的一个重要原因是工厂缺乏管理工艺系统变更的制度，没有对发 生变更的工艺系统进行适当的审查
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