1、物业服务收费突破政府指导价申请表申请单位基本情况单位名称（盖章）地址邮编法人办公电话手机联系人办公电话手机邮箱地址组织机构代码申请标准物业类型申请标准(元平方米月)住宅(无电梯)住宅(有电梯)申请项目基本情况小区名称交付使用时间负责人地址联系电话邮编占 地面 积（平方米）建筑用地面积绿化面积道路面积其他建 筑面 积（平方米）住宅面积办公楼面积商铺面积其他容积率绿地率(%)建筑密度(%)开始发售时间住宅物业情况物业类型数量（户）面积(平 方 米)范围(具 体 栋 号)住宅(无电梯)住宅(有电梯)车位车库情况物业类型数量（个）面积（平方米）露天车位室内车位配套设施项目情况配套设施 1：所有权：配套
2、设施 2：所有权：配套设施 3：所有权：拟定服务管理人员数量(人)人均管理建筑面积（=建筑面积服务人员数)电梯数量(部)电梯部均服务面积（=电梯物业建筑面积电梯数）24小时值守出入口数量(个)出入口数量与管理面积比例（=入口数量建筑面积）配套设施建筑面积(平方米)配套设施面积与面积的比例（=配套设施建筑面积建筑面积）物业服务内容和要求（可参照我市住宅物业管理服务等级标参考标准或物业服务招标文件中有关物业服务内容填写）申请材料市物业服务定价成本监审表营业执照、组织机构代码证复印件物业管理区域划分图（经规划、建设部门批准备案的总平面图）和用地红线图复印件（新建住宅物业申请突破的提供）物业服务合同复印件（仅限收费标准试行到期需核定正式标准的服务企业提供）业主意见征询情况和业主意见信息汇总表（仅限收费标准试行到期需核定正式标准的服务企业提供）填表说明1.申报的“住宅”物业类型，不包括别墅（即地面建筑层数在 3 层（含）以下的低层住宅）。2.“24 小时值守出入口数量”：指物业小区内需投入物业成本（如服务人员或智能监控设施设备）进行值守的出入口数量。3.“配套设施项目”：指物业小区内设置的网球场、游泳池、健身房、阅览室、活动室等硬件配套设施设备；“所有权”：如开发商、全体业主等。4.本表双面打印，一式一份。
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