上海伽盼建筑工程有限公司“3.13”高处坠落死亡事故调查报告.docx

1、上海伽盼建筑工程有限公司“3.13”高处坠落死亡事故调查报告2022年3月13日凌晨4:00时许，上海伽盼建筑工程有限公司（以下简称“伽盼公司”）在奉贤区沧海路4188号临港奉贤园区E07-02地块项目-第五施工段项目上发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）215余万元。事故发生后，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规以及上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府规20187号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、区总工会有关负责同志等参加的上海伽盼建筑工程有限公司“3.13”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调

2、查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、基本情况（一）事故单位概况上海伽盼建筑工程有限公司成立于2020年10月，注册地址中国（上海）自由贸易试验区临港新片区新杨公路1800弄1号4幢302室。公司法定代表人江胜。属有限责任公司(自然人独资)，注册资本人民币5000万元。公司经营范围：

3、许可项目：各类工程建设活动；电力设施承装、承修、承试；施工专业作业；建筑劳务分包；建设工程设计；住宅室内装饰装修。一般项目：市政设施管理；工程管理服务；广告设计、代理；广告制作；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；企业形象策划；节能管理服务；建筑工程机械与设备租赁；智能输配电及控制设备销售；五金产品零售；劳动保护用品销售。（二）项目基本情况项目名称：临港奉贤园区E07-02地块项目-第五施工段项目地址：奉贤区沧海路4188号项目总包单位：上海公路桥梁（集团）有限公司（以下简称“路桥公司”）劳务分包单位：上海伽盼建筑工程有限公司监理单位：上海海龙工程技术发展有限公司二、事故发生经过、应急救援

4、情况（一）事故发生经过2022年3月13日凌晨4:00时许，伽盼公司PC板安装工王兴明、孙荣磊在该项目D2#厂房三层安装楼面板。当他们在三层C-B轴/2轴处安装最后一块楼面板时，需将吊运上来的楼面板先搁置在东侧安装好的楼面板上，当最后一块楼面板吊至离工作面大约2米多高时，王兴明在吊运楼板东侧，孙荣磊在吊运楼板的西侧（临近三层C-B轴/2轴楼面空缺处），两人各自弯腰在楼面板下放置方木以便抽出吊装钢丝绳，此时孙荣磊不慎从3层C-B轴/2轴楼面空缺处坠落至2层楼面，坠落高度约7.3米。（二）应急救援情况事故发生后，现场施工单位立即组织人员将其送往上海市第六人民医院(东院)抢救，六院(东院)因疫情封闭

5、管控无法入院，送行人员于5时18分拨打120电话求助，由于疫情期间，120指挥中心无法及时安排车辆，送行人员听从120指挥中心建议，自行将伤者送往周浦医院抢救，后经周浦医院抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡人员情况该起事故造成1人死亡。死者基本情况：孙荣磊，男，21岁，贵州省人。（二）事故直接经济损失事故发生造成直接经济损失215余万元。四、现场勘查情况事故现场位于奉贤区沧海路4188号临港奉贤园区E07-02地块项目-第五施工段D2#厂房三层C-B轴/2轴楼面上。经现场勘查发现：C-B轴/2轴东侧楼面上搁置着一块楼面板，楼面板放置在两条方木上，在二层C-B轴/2轴地

6、面上留有死者的血迹和工作时穿戴的安全帽和工作鞋。五、事故发生原因及事故性质（一）事故发生的原因1.直接原因作业人员在三层楼面上垫方木时不慎从三层C-B轴/2轴楼面空缺处坠落，是事故发生的直接原因。2.间接原因（1）现场作业人员安全意识淡薄，对作业现场可能存在的安全风险辨识不足，对可能存在高坠危险未采取安全防范措施（未正确系挂安全带），间接导致事故发生。（2）现场安全监管不到位，未能及时发现并制止员工危险作业行为，间接导致事故发生。（3）安全培训教育不到位，未能有效开展作业人员安全生产教育培训，导致作业人员未意识到自己的作业行为可能造成的伤害，间接导致事故发生。（二）事故性质经调查认定，上海伽盼建筑工程有限公司“3.13”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。六、对有关责任人员和单位的处理建议（一）对事故责任人的责任认定和处理建议1.孙荣磊，伽盼公司PC安装工。安全意识淡薄，对存在的危险认识不足，对存在高坠危险的作业场所