1、高处作业许可证 许可证编号：许可证申请人员作业单位工程名称及作业区域作业内容作业人员 等共 人特种作业人员姓名及证书编号姓 名特种作业证书编号姓 名特种作业证书编号作业时间： 年 月 日 时起至止 年 月 日 时一、作业监护人员姓名及联系方式（手持对讲机/手机号码）作业监护人（作业单位人员）： 联系电话：二、审批与备案1、监理单位审批意见：指定许可监护人为： 批准人： 日期：2、作业主管部门备案意见：负责人： 日期：三、受影响区域/单位人员的确认签字（如不存在、在空白出写“无”）：受影响区域/交叉作业单位签字人四、许可监护人确认：工作危害分析、作业人员安全教育、作业安全条件检查，满足安全作业条
2、件，同意开展工作。 许可监护人签字： 日期：五、施工完工条件确认1、现场完工要求：a、已做到“工完料尽场地清”；b、现场遗留问题（如坑道、洞口、电器、物料）已采取相应安全措施；c、施工质量合格。2、作业遗留问题记录：3、作业监护人声明：该许可证允许的工作已正确执行，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。作业监护人签字： 日期：4、许可监护人确认：工作区域经检查，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。 许可监护人签字： 日期：高处作业危害分析和作业人员安全教育记录作业单位作业内容日期工程名称及作业区域作业许可证编号一、工作危害分析（JHA）记录（由作业单位会同监理单位共同分析）工作步
3、骤危害或潜在事件主要后果现有安全控制措施危害发生可能性(L)危害后果严重性(S)风险度 (RL×S)应增补/改进措施危害分析人员签字：二、作业安全注意事项（由作业监护人主讲）1本次作业存在以上风险（见工作危害分析）。2必须穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全带等劳动保护用品。3作业点下方设置警戒区域，使用警示牌和围栏。4检查脚手架、吊框、吊栏、绳具、梯子等合格。5应携带有工具袋，不可高空抛物。630m以上应携带有通讯工具。7作业时与危险电压带电体保持安全距离。8不得在高处作业处休息。 9发现高处作业的安全技术设施有缺陷和隐患时，应停止作业。10在作业中如果发现情况异常，应发出信号，并迅
4、速撤离现场。11完工后，作业现场清扫干净，作业用的工具、拆卸下的物件及余料和废料 应清理运走。12其他注意事项补充：受教育人员作业监护人高处作业安全条件检查表 作业单位作业内容日期工程名称及作业区域作业许可证编号序号高处作业安全条件检查确认or ×确认人1高处作业方案已经监理单位审批。2已对相关特种作业人员进行资质确认。3已进行工作危害分析并已将风险告知所有作业人员。4已对所有作业人员进行安全教育。5作业人员身体条件符合要求。6使用的材料、器具、设备符合有关安全标准要求。7作业点下方设置警戒区域，使用警示牌和围栏。8脚手架、吊框、吊栏、绳具、梯子等符合安全规定。9已给作业人员配备与危害程度相适应的工作服、工作鞋、安全帽、安全带等劳保用品。10作业人员携带有工具袋及安全绳。11与危险电压带电体的距离符合安全要求。12有防落物措施，如作业
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