百善煤矿“11.18”立柱伤人事故追查报告.docx

1、百善煤矿11.18立柱伤人事故追查报告讲解了2015年11月18日夜班发生在该矿采煤三区的立柱伤人事故详细经过。事故描述了当班队长黄思义安排20人进行回采作业时，伤者张福利发现48架前立柱支设不规范，在刮板输送机运行状态下违章进入煤壁区域整改立柱，导致立柱被刮板碰撞后甩击其头部造成伤害。报告分析了事故发生的直接原因为张福利违反作业规程在设备运行中进行高危区域操作；间接原因则从多维度展开：当事人违反规程擅自作业且站位不当未能识别环境风险；当班队长黄思义、安监员李正及安全责任人王建波现场监督失职；员工自保互保意识薄弱；矿方安全管理体系存在监督漏洞。报告归纳了五项核心防范措施：严格执行作业规程并强化

2、反三违力度；提升干部跟班带班质量，要求管理人员紧盯关键环节靠前指挥；加强安全教育以提升职工法规意识及危险辨识能力；强化区队班组现场管理，明确安全责任人职责；强调管理人员需保持严谨态度抓实安全管理。这些措施系统性地指向了人员行为规范、监管责任落实、安全能力提升和管理体系优化四个安全管控维度。百善煤矿11.18立柱伤人事故追查报告适用于煤矿开采企业及相关高危行业的安全生产管理人员、现场作业人员和监管机构。该报告对井下采煤作业区的班组长、队长具有直接警示价值，通过事故因果链分析揭示了生产指挥环节存在的监督盲区。报告对煤矿安监系统人员具有岗位指导意义，明确了跟班安监员在设备运行期间对危险区域监控的关键职责。对于矿山企业安全培训部门，报告提供了典型违章案例素材，可针对性开展自保互保能力专项训练。报告同样适用于建筑、冶金等存在重型设备与受限空间交叉作业的行业，其揭示的动态设备与静态隐患叠加风险具有跨行业警示作用。报告对安全监管部门具有案例参考价值，展示了从个体违章到系统管理缺陷的多层次事故调查方法。报告提出的靠前监督和互保联保能力提升等要求，为同类型企业完善班组安全管理机制提供了可操作的改进方向。