华亭煤业集团赤城煤矿有限责任公司“2·20”瓦斯（窒息）事故调查报告.docx

1、华亭煤业集团赤城煤矿有限责任公司220瓦斯（窒息）事故调查报告讲解了2022年2月20日发生于地面副井环形车场22#检查井地下管沟的瓦斯窒息事故。事故造成管道工张鑫死亡，直接经济损失230.87万元。事故调查组由国家矿山安全监察局甘肃局牵头成立，通过现场勘察与调查取证，认定事故直接原因为张鑫违规单人在未检测气体、未通风条件下进入封闭管沟作业，吸入高浓度氮气（氧气含量仅4.8%）导致窒息。间接原因涉及现场管理失控、应急处置不当及安全制度未落实：井盖长期开启未被识别为有限空间危险源；值班队长张华元违章指挥单人作业，且未配备检测装备；救援时未执行有限空间先通风、再检测、后作业规程，盲目施救险些造成二

2、次伤亡；注氮管理制度规定的双人作业、气体检测等要求形同虚设。报告描述了矿井注氮系统运行状况，事故管沟连接回风斜井，长期注入氮气置换氧气形成缺氧环境。矿井虽配备安全生产委员会及20人安全检查队伍，但未将地面管沟纳入有限空间管理，暴露出风险辨识、安全培训、现场监管的严重漏洞。调查组对矿长霍天佑等8名责任人提出撤职、罚款等处理建议，责成煤矿落实有限空间作业审批、气体监测、应急演练等七项整改措施。华亭煤业集团赤城煤矿有限责任公司220瓦斯（窒息）事故调查报告适用于煤矿企业安全生产管理人员、有限空间作业人员及矿山安全监管机构。煤矿行业需重点强化地面辅助系统的风险管控，特别是涉及注氮、排水、通风等地下管沟的封闭空间作业。矿井总工程师、通防部门负责人应严格审查注氮管路巡检规程，将地面检查井纳入重大风险源清单；安全监管部门需督促企业建立有限空间作业许可制度，配齐便携式氧气检测仪、强制通风设备等安全保障装置。矿山救援队伍应结合案例加强有限空间施救培训，掌握正压呼吸器使用及快速通风技术，避免盲目施救扩大伤亡。该报告对化工、建筑等存在窨井、管沟作业的行业具有警示意义，相关企业应核查地下封闭空间管理制度，开展作业人员窒息风险专项培训，确保通风检测、双人监护、应急联动三位一体措施有效落地。国家矿山安全监察系统可将此纳入安全警示教育素材，推动全国矿山开展地面有限空间专项整治。