1、贵州国源矿业开发有限公司水城县化乐乡锦源煤矿“1121”较大窒息事故调查报告讲解了2017年11月21日发生于锦源煤矿1211采面运输巷的窒息事故，事故造成4人死亡，直接经济损失434.4万元。报告描述了事故单位国源公司及锦源煤矿的基本情况，包括公司管理架构、煤矿停产状态、人员配置及安全措施执行情况。报告指出锦源煤矿自2014年停产期间存在安全管理漏洞，如监测监控系统完全失效、甲烷检测仪器未检验且无法正常使用，违反停产期间专项安全措施中关于设备检修需瓦斯检测的规定。报告阐述了化乐镇人民政府监管责任交接的疏漏，水安办通201786号文件调整监管主体后，具体盯守内容未传达至责任人。报告详述了事故经
2、过：11月21日机电副矿长雷举友等4人未携带瓦斯检测设备进入1211运输巷更换水泵，因巷道积水形成密闭空间导致瓦斯积聚，最终因缺氧窒息死亡。报告复盘了迟滞的事故报告流程及救援过程，强调救护队首次救援时气体检测不全，后续联合勘查测得事故点氧气浓度仅5%-10%、瓦斯浓度高达35%-45%。报告通过技术鉴定认定事故直接原因为违规进入无风巷道作业，间接原因涉及企业主体责任缺失、安全投入不足、监管责任悬空及应急管理薄弱。贵州国源矿业开发有限公司水城县化乐乡锦源煤矿“1121”较大窒息事故调查报告适用于煤矿企业安全生产管理人员、监管机构及应急救援单位。煤矿企业管理者需重点参照事故暴露出的停产期间安全管理缺陷，包括监测监控系统维护、检测仪器定期检验、受限空间作业规范等关键环节。属地安全监管部门应警醒监管责任交接流程的规范化，确保文件传达与责任落实到人，特别针对停产矿井需强化现场检查频次与深度。矿山救护队伍可借鉴救援过程中气体检测不全面的教训，优化应急处置规程，强调危险环境侦察数据的完整性。煤炭行业培训教育机构可将本案例纳入警示教育素材，重点剖析违规作业、仪器失效与监管缺位叠加导致的悲剧链条。能源、安监系统的政策制定者需关注煤矿停产期间包保责任制度的完善，推动解决“停而不关”矿井的监管盲区。此外，涉及有限空间作业的化工、建筑等行业亦可对照事故机理，强化密闭空间风险辨识与管控措施。
安全达人 