1、如何避免人因失误,目录,防止人因问题的意义,人为什么会失误,有哪些常见失误,怎么防止人因失误,1,防止人因问题的意义,人因问题的代价,U.S. Statistics, 1990-1999,每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡 15-20的企业收入削减通常是由于决策失误造成的 80的飞行事故是机长失误造成核电站报告的事故中75都是人因失误造成,WANO对1993至2002年期间共940份事件进行分析,统计发现其中人因事件总数有551件，占58%！,1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故,1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事,19
2、86年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故,1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故,1999年11月的美国火星气象卫星坠毁,几起重大人因事故,世界核电行业及航空航天领域,人 因 失 误,原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系,可预见,核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。 IAEA在安全文化,研究表明，用纠正的方法对付事件要付出的代价为预防方法的10倍。很显然，我们减少人因失误的重点就在于 事件发生前防止人因失误的发生,诱发人因失误的因素,可预见 可管理 可预防,2,人为什么会失误,精力有限,走捷径,一心不能二用,人的状态波动,重复行为的不一致性,人
3、能连续工作的时间有限；免费资料关注公众号:安全资料网；,人在一定的条件下，做事不能超过两件，否则，很容易出错,人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开展工作,人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现新问题的风险,人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关；,人的固有局限性,当局者迷,想当然,一心不能二用,只关注自己想关注的,仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定,直接从事工作的人员往往难于发现自己犯的一些显而易见的错误,凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样,人的大脑在采集信息时倾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被过滤掉,故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己
4、观点不符的事实视而不见,思维的倾向性,片面看问题,人的固有局限性,三个人因失误事件模型,人与物双系列系统模型,物,管理缺欠,不安全状态,不安全动作,起因物,事故,施害物,行为人,人,James Reason事件模型,三个人因失误事件模型,管理失效,组织和制度失效,个人失效,设备失效,大多数症状,大多数根本原因,85%,100%,PII 金字塔模型,三个人因失误事件模型,人总是会犯错的,Why ?,?,导致人犯错的两个因素,熟悉度 知之、会之、记之关注度 注意力、冷静、精神状态,但是,任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。任何人都不可能永远保持警醒状态。,3,有哪些常见失误,人因失误陷阱,人
5、因失误类型,3种,10大,3种人因失误类型,无意识的行为疏忽或是过失资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误,Skill-Based Error,日常环境中的日常工作,技能型失误,当我们有意识地做一项决定，对既定规则（来自于培训或经验）不恰当的运用或者由于忽视造成失误不恰当地运用（根据培训、程序、工作经验等得出的）“规则”或者是为了走捷径而产生的后果,Rule-Based Error,规则型失误,当我们根据“如果.那么.”做决策时造成的失误,规则型失误的三大类有：,不恰当的程序（“程序”本身的问题）程序的错误运用（程序是对的，使用方面的问题）不遵守程序（“遵守”问题）,有意识地
6、做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析我们必须运用基本原理和综合理解,我们无知于自己的无知,不确定或不安全时,Knowledge-Based Error,知识型失误,我们无章可循（从事某项工作，猜测，判断是非）,停,（2006年至2009年1季度，共121起 ）,DNMC人因事件类型分布,人 非 圣 贤 孰 能 无 过,请思考我们自己的 失误,下面一起来认识“十大陷阱”,失误诱因,表现,时间过紧 缺乏耐心似是而非一心二用改变原计划受同事压力工作加快避免使人感到不舒适的环境,焦虑心事重重 没食欲心脏搏动快犯细小的技能型失误,例如：匆忙出门忘带钥匙,【陷阱一】时间压力,避开风险(担心失效),考虑不充分 没有充分咨询,信息不完整,可能性欠考虑,受制于时间压力而做出错误决策的原因,例如：穿转子把定子铁芯擦伤事件,失误诱因,表现,持续受到干扰或影响同时做两件以上的事情 噪音过大高声交谈,理不清头绪感觉“失控”犯小错误精力不够集中,案例：漏关RCV082VP事件(见下页),【陷阱二】环境干扰,因干扰产生失误的人口比例,失误诱因,表现,持
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