变化——失误分析.docx

变化失误分析在安全管理工作中，变化被看作是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。作为安全管理人员，应该注意下述的一些变化：企业外的变化及企业内的变化；宏观的变化和微观的变化；计划内与计划外的变化；实际的变化和潜在的或可能的变化；时间的变化；技术上的变化；人员的变化；劳动组织的变化；操作规程的变化。应用变化的观点进行事故分析时，可由下列因素的现在状态、以前状态的差异来发现变化：(1)对象物、防护装置，能量等；(2)人员；(3)任务、目标、程序等；(4)工作条件，环境，时间安排等；(5)管理工作，监督检查等。约翰逊认为，事故的发生往往是多重原因造成的，包含着一系列的变化一失误连锁。例如，企业领导者的失误、计划人员失误、监督者的失误及操作者的失误等 。