1、有有限空间安全作业证限空间安全作业证申请单位作业单位作业单位申请人作业人或作业作业人或作业负责人负责人作业级别特级、一级特级、一级作业证编号WX-SX-2016-001WX-SX-2016-001 或或GJ-SX-2016-001GJ-SX-2016-001受限空间所在单位XXXX 车间车间受限空间名称X XX X 车间车间 1#1#罐罐原有介质名称料液料液作业内容对储罐内衬进行防腐对储罐内衬进行防腐作业时间自自 20162016 年年 3 3 月月 2020 日日 8 8 时时 3030 分始分始 至至 20162016 年年 3 3 月月 2020 日日 1616 时时 3030 分止分止
2、作业单位现场负责人王王 xxxx监护人员姓名张张 xxxx工种作业人员姓名作业人作业人 1 1、作业人、作业人 2 2涉及的其它特殊作业临时用电、动火作业临时用电、动火作业安全教育人xxxxxx分析分析项目有毒介质可燃气体氧含量时间部位分析人分析数据危害辨识中毒和窒息、触电中毒和窒息、触电序号安全措施选项确认人1对进入受限空间危险性进行分析车间负责人或安车间负责人或安全员全员2所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法
3、补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具作业单位现场负作业单位现场负责人责人7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量9作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（灭火器（灭火器 2 2 具）具）、救生绳（1 1 根）根）、救生三脚架（/ /）、气防装备（/ /）11其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质
4、进行置换或放空现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空编制人：车间安全员或车间安全员或主任主任作业现场负责人作业现场负责人申请单位意见同意同意设备（工程）部门意见同意同意签字：申请单位负责人申请单位负责人 年月日时分签字：设备部门负责人设备部门负责人年月日时分生产（技术）部门意见同意同意签字：生产部门负责人生产部门负责人年月日时分安全管理部门意见同意同意签字：安全负责人安全负责人年月日时分审批人意见签字：年月日时分作业前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业安全措施到位，可以作业签字：当班班长当班班长/ /安全员安全员年月日时分完工验收完工时间：20162016 年
5、年 5 5 月月 1313 日日 1616 时时 2020 分分动火所在单位签字：所在单位负责人所在单位负责人动火单位：签字：作业负责人作业负责人受限空间作业：不超过 24 小时受限空间等级分为（两级） ：特殊受限空间作业一级受限空间作业部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号受限空间作业：进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池） 、下水道或其他封闭、半封闭场所。 （山东省 79 号令）动火分析与动火作业时间间隔动火分析与动火作业时间间隔30mi
6、n，30min 后，重新分析。一级受后，重新分析。一级受限空间作业过程中每限空间作业过程中每 2h 分析一次，特殊受限空间作业随时监测。分析一次，特殊受限空间作业随时监测。安全交底和风险告知确认卡安全交底和风险告知确认卡作业单位作业单位X XX X 建设有限公司建设有限公司/ /维修维修车间项目负责人车间项目负责人所在车间安所在车间安全员全员或或主任主任作业内容作业内容XXXX 车间车间 1#1#罐内衬进行防腐处理罐内衬进行防腐处理作业时间作业时间20162016 年年 5 5 月月 1313 日日 8 8 时时 3030 分至分至 5 5 月月 1313 日日 1616 时时 3030 分分作业人员：作业人员：作业人作业人 1 1、作业人、作业人 2 2基基 本本 要要 求求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等） 、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。安全交底和风险告知内容作业许可范围及作业环境：xxxx 储罐内防腐作业储罐内防腐作业，作业
安全达人 