1、违章合运行开关所属接地刀闸【案例简述】2010 年 4 月 23 日 6 时 26 分，某电厂运行值班人员开始进行 6kV 公用 01A段母线停电操作。7 时 12 分，将 6kV 公用 01A 段母线负荷全停（但母线仍然带电运行） 。7 时 16 分，#2 机组 6kV 工作 2B 段、6kV 公用 01B 段母线突然失压，6kV2A 段母线电压降低 12%，随即，6kV 工作 2B 段所带 26B05 开关“速断保护”动作，6kV 公用 01B 段母线失电。同时，#2 炉 MFT 动作，机组跳闸，首出原因为“给水泵全停”。6kV 工作 2A 段、工作 2B 段厂用电切换成功。7 时 32
2、分，对 6kV 公用 01B 段恢复送电,并逐步恢复相关 400V 母线运行。故障发生后，经检查发现：6kV 公用 01A 段的电源进线 016AB0开关下口接地刀存在拉弧放电痕迹，6kV 公用 01B 段与 6kV 公用 01A 段之间的 016B10 联络刀闸也处于工作状态。经询问 6kV 公用 01A 段母线停电操作人员，证实事发时有人进行了 016AB0 开关所属接地刀闸的合闸操作，因此断定为人员误操作导致#2 机组跳闸。【案例评析】1 与“6kV 公用 01A 段母线停电”操作无关的运行人员违章合上运行开关所属接地刀闸，是导致本次误操作事故的直接原因，也是主要原因。操作监护人李某、操
3、作人张某在执行 6kV 公用 01A 段母线停电操作过程中，当执行到第 54 步“检查#1 机 6kV 工作 1B 段至 6kV 公用 01A 段电源进线 16B05开关确已断开”时，监护人李某携带操作票独自到#1 机 6kV 配电室进行16B05 开关的检查确认工作，操作人张某在 6kV 公用段配电室进行已停电设备的悬挂标识牌工作。此时，运行人员吴某（2009 年参加工作，见习）来到 6kV 公用 01A 段配电室送标识牌。同时，承担 6kV 公用 01A 段母线检修任务的一名检修人员途经 6kV 公用段配电室，见有人操作便进入，询问停电措施执行情况，并讲此次检修停电时间短、任务重，要加快操
4、作速度，开关的接地刀闸需要合上。吴某听到后，在未经许可、无人监护、未充分了解操作进度的情况下，认为母线已停电（母线实际带电运行） ，开始从母线进线开关侧进行合接地刀闸的操作，当合 6kV 公用 01B 段与 6kV 公用01A 段之间的 016AB0 开关所属接地刀闸时 （吴某操作的第三把接地刀闸） ，造成带电合接地刀闸，使 6kV 工作 2B 段和 6kV 公用 01B 段母线电压瞬时降至 0.19kV，#2 机 6kV 工作 2B 段供给 6kV 公用 01B 段电源的 26B05 开关速断保护动作（保护 0.2s 延时） ，420ms 后将故障点切除。受此影响，#2机组的 400V 锅炉
5、 2B 段、汽机 2B 段、电除尘 2B 段、保安 2B 段母线电压瞬间降至 3V，导致保安 2B 段上运行的 A 小机#2 油泵电机、B 小机#1 油泵电机短时停运，尽管油压低联启备用泵、直流油泵正常，但终因润滑油压低至保护动作值，导致 A、B 小机同时跳闸，锅炉 MFT 动作，机组跳闸。2实际监护人、操作人责任心不强，对本次操作任务范围内出现的违章操作没有及时制止，是导致本次事故的重要原因。吴某在误合 016AB0 开关所属接地刀闸时，在防误闭锁装置作用下，该接地刀闸无法操作，但当事人没有意识到防误装置在起作用，而是想当然地认为刀闸犯卡，于是反复用力操作，最终将接地刀闭锁护板扭断，强行合上
6、运行开关所属接地刀闸。操作人员张某作为一名有电气运行经验的运行人员，没有及时发现并制止与此操作无关的人员吴某在合接地刀（吴某在合接地刀时，张某在距其 4-5 米的同一间隔内、可视范围内挂警示牌） ，监护人李某作为本次操作的直接指挥者，对整个过程管控不到位，没有履行应尽的职责。3重要辅机运行方式安排不当，两台汽动给水泵油系统抗干扰能力差，是导致事故扩大的原因之一。 #2 机组两台汽动给水泵的油泵电机安排在同一母线上运行，导致油系统波动大，且油系统抗干扰能力差，导致备用泵即使启动也没能确保机组稳定运行。【案例警示】1在人员培训、安全教育、运行管理、“两票”执行过程中存在问题和薄弱环节，尤其是对新入厂人员要重点加强安全意识和业务技能培训，提高员工遵章守纪自觉性和“四不伤害”能力，从根源上杜绝不安全事件。2加强运行方式研究和设备治理，提高设备本质安全水平。要深入研究特殊情况下辅机运行方式，完善单机运行措施；研究考虑采取在汽动给水泵润滑油回路加装蓄能器等措施，消除设备、系统隐患，提高设备可靠性。3排查、整改存在的同类问题。在加强培训工作的同时，要严格执行“两票”制度、重大操作到位制度等，强化反违
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