监护人越俎代庖死于非命.docx

1、监护人越俎代庖死于非命事故经过2007 年 3 月 6 日上午 6：10，中区供电公司线路管理队所管辖的 6kV 防疫线发生速断动作跳闸。接到公司调度通知后，线路管理队组织正在值班的外线 3 班(班长兼工作负责人温某，工作班成员郭某等共 8 人)进行巡线查找故障。当巡至 69 号网柜时，工作人员发现该柜与 39 号柜连接的电缆故障选址器指示故障，69 号柜出线保险两相烧断。于是，温某及郭某等 3 人来到济南柴油机厂配电室倒返回电源，并断开 39 号柜与 69 号柜，及 69号柜与 68 号柜、70 号柜的联络开关，完成故障点隔离。随后，其他 5 人也赶到 69 号柜，准备验电、挂地线，进一步查

2、寻故障。8：20，验明 69 号柜母排与出线无电后，1 名工人在 69 号柜与 39 号柜联络电缆处装设接地线，1 人将三相保险拆除，形成明显断点。另有 1 人拆下 69 号柜与 39 号柜 C 相联络电缆，使用摇表摇测电缆，发现绝缘较低，判断为该电缆存在故障。8：36，温某向东营区调汇报现场情况，说明故障点在 69 号柜至 39 号柜联络电缆处，已隔离故障点，70 号柜侧可以送电。随后，温某通知其他工作人员 70 号柜侧已送电，即 69 号柜与 70 号柜联络开关下侧电缆带电，维修工作前要搭设临时挡板， 要求只处理 69 号柜与 39 号柜联络电缆部分，并将工作人员分成两组，网柜正面 1 人

3、负责监护，另 2 人负责拆除 B 相电缆接头；网柜后面由郭某负责监护，还有 2 人负责拆除 A 相电缆接头。9：00，网柜后挡板拆除，在移开后挡板的过程中，监护人郭某见已拆除后挡板，便擅自进行拆除 A 相电缆接头作业，头部不慎碰到 69 号柜与 70号柜联络开关的母排上，发生触电事故，送胜利油田中心医院，经抢救无效死亡。事故原因直接原因。郭某作为专责监护人，违反了国家电网公司电力安全工作规程(电力线路部分)(试行)(以下简称为规程)第 2.5 条关于“专责监护人不得兼做其他工作”的规定， 脱离监护岗位， 在明知 69 号柜与 70 号柜的联络电缆带电且尚未采取安全措施的情况下，擅自进行故障处理工作，是导致事故发生的直接原因。主要原因。工作负责人(班长)温某及工作班其他成员，违反了规程“断开需要工作班操作的线路各端(含分支)断路器(开关)、隔离开关(刀闸)和熔断器(保险)”的规定，没有断开 70 号柜与 69 号柜的开关，致使 69 号柜与70 号柜的联络电缆带电，是导致事故发生的主要原因。此外，工作班成员安全意识淡薄、怕麻烦、图省事、存在侥幸心理、超越工作程序，在安全措施不到位的情况下查找电力线路故障，是导致事故发生的重要原因。