1、乐平市陈家煤矿“413”事故分析2004 年 4 月 13 日 22 时 30 分，乐平市陈家煤矿一水平（150 米）回风上山发生一起为解救二名因矸石堵塞巷道被关的工人而导致二名参加抢救的作业人员死亡的事故。一、矿井基本情况1、矿井由来陈家煤矿始建于 1972 年，原为乐平县煤炭局、礼林乡、洄田乡合办煤矿，股份分配为乐平煤炭局占 60%、礼林乡占 30%、洄田乡占 10%。1982 年，原乐平县将其收归为县办国有煤矿。1991 年雨季，因井下涌水量过大，发电机组烧毁，矿井被淹。2002 年，乐平市政府同意浙江籍老板徐如文注入资金恢复陈家煤矿。2002年 9 月，陈家煤矿换发了新的采矿许可证（无
2、生产许可证） ，矿长夏平由乐平市煤炭局（现为乐平市煤行办）委派。2002 年 10 月，景德镇市批准陈家煤矿的整改方案。2004 年元月，徐如文将部分经营权转让给董复森，陈家煤矿由董复森负责经营。2002 年 4 月和 2003 年 11 月，陈家煤矿先后与礼林镇政府、乐平市煤行办（乐平市煤炭局）签订股权转让的协议及补充协议。2、企业经济性质属股份制企业。3、经营管理方式陈家煤矿实行董事会领导下的矿长负责制，董事长董复森参与管理，矿长夏平由乐平市煤炭局（现为乐平市煤行办）委派。下设生产副矿长、安全副矿长各一名，矿井三班作业，每班设带班长一名。4、持证情况陈家煤矿持采矿许可证、企业法人营业执照，
3、矿长夏平获矿长资格证及安全资格证，煤炭生产许可证待发。5、矿井开采自然条件矿井开采 C13 煤层，一水平标高负 150 米，现正进行二水平延深。二、事故经过及抢救过程2004 年 4 月 13 日 8 时，中班进班，徐长金、朱涌、李长发、徐双喜四人到一水平回风上山岩巷掘进头作业， 徐长金、 朱涌二人在掘进头打眼放炮，徐双喜、李长发二人在回风上山底部扒矸子、装车。徐双喜、李长发二人装完 2 车矸子后， 等了约 3 个小时， 快到出班时间了还不见有矸子溜下来，也不见徐长金、朱涌二人下来，徐双喜、李长发二人就沿回风上山爬上去看，发现在距底部约 40 米处矸子把巷道堵住了。徐双喜、李长发二人立即跑到主
4、井下部车场挂钩处打电话到地面： “回风上山被矸子堵死了， 上面两个打眼放炮的人被关在里面。”得到消息后，安全副矿长叶志红、中班带班长石水根和另一名带班长程水根立即从地面赶到回风上山，不久，晚班带班长余元和也赶到回风上山。叶志红等人到被堵的巷道处察看，认为从下方疏通较危险。于是，叶志红就叫程水根、余元和二人在原地待命，石水根和他一起从风井到掘进头把被关的徐、朱二人带出来。叶志红、石水根二人先后从风井下去抢救，爬到风井标高为50 米的平巷看到一处巷道断面很小、断梁折柱多、积水较深，人不易通过，认为被关的两人暂无生命危险，决定先从风井上来，再想办法施救。叶、石二人刚从风井上到地面，就碰到从井下上来的
5、程、余二人，四人商议还是从回风上山进行施救。大约 21 时 30 分，余、程、石三人先带人员和工具下井，叶志红回房给矿长夏平汇报两人被关的情况并换了被打湿的衣服后也下井参加抢救。叶志红再次来到回风上山时，余、程二人正在斫料、打档。作好准备后，余元和就开始用耙子柄疏通被堵的矸子，并叫人上来扒矸子。小工李火保听到后，就拿耙子上去。不久，就听到“哗”一声响，一股水和矸子冲了下来。大约二十分钟后，几个河南籍的工人上去了解情况，看到程水根、李火保二人被冲下来的木料、矸子埋住，只有手和脚在外面，旁边有矿灯和矿帽。叶志红立即组织人员进行抢救。23 时 30 分左右，余元和带领被关的徐长金、朱涌从风井安全到达
6、地面。4 月 14 日 4 时许，程水根、李火保的尸体运到地面。三、事故发生的时间2004 年 4 月 13 日 22 时 30 分左右。四、事故发生的地点陈家煤矿一水平回风上山。五、事故类别因巷道被坑木、矸石、水流堵塞，施救时人员被冲击、掩埋而窒息死亡的其他类事故。六、事故伤亡人员情况这起事故造成二人死亡。七、直接经济损失约 30 万元。八、事故性质这是一起为抢救被困人员而冒险作业的责任事故。九、事故原因（一） 、直接原因1、一水平回风上山工程质量差，巷道高度、宽度不合要求，局部高度不足 0.5 米、宽度不足 0.8 米，坡度不一致，起伏大，拐弯多，且回风上山胡乱堆放材料，接水的水管（2塑料管）又被堵，水从回风上山流过，放炮后矸子堵实巷道并积存大量的水，是这起事故的直接原因之一。2、安全档不牢固，未制定严密的抢救措施，盲目施救，是这起事故的另一个直接原因。（二） 、间接原因1、陈家煤矿风井（安全出口）不畅通是这起事故的主要原因。2、该矿管理混乱，对职工安全教育不重视，没有健全、落实安全生产责任制是这起事故的重要原因。3、该工作面无作业规程，工人上岗前未进行安全教育，工人对避灾路线不熟
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