1、某纸业公司纸浆池窒息重大死亡事故2001 年 10 月 6 日 15 时许， 河南省某纸业有限公司造纸车间 6 号纸浆池发生一起缺氧窒息事故，造成 3 人死亡，2 人经医院抢救脱险。直接经济损失 26 万余元。一、企业概况该纸业有限公司是某集团控股股份制企业， 共投资200余万元， 于2001年 3 月 12 日破土动工，8 月 18 日开始试生产，所用生产原料是回收来的废纸，产品是箱板纸。由于该公司在建厂初期未经有资质设计部门进行设计，生产和工艺流程不规范，从 8 月 18 日到事故发生一直处于试生产调试阶段。未经有关部门进行投产验收。二、事故发生经过2001 年 10 月 6 日 14 时
2、许， 该纸业有限公司副厂长黄某在造纸车间按日常工作安排栗某、樊某、何某 3 人去清理 6 号纸浆池内的剩余纸浆，安排完后就到别的地方去了。栗某、樊某、何某 3 人找到工具后开始工作，栗某从观察孔下到深 25m、长 5m、宽 4m，容积为 50m3 的 6 号纸浆池内后， 樊某和何某 2 人发现栗某在池内没有动静， 樊某就接着下去看情况，谁知樊某下去后也无声无息，这时何某感觉到事情不妙，急忙大声呼喊：“快来人!出事了!下去 2 人都没出来！”出于急于救人，何某在喊人的同时也下到了池内。这时，生产副厂长黄某，厂长黄某和其他职工听到喊声都急忙跑到了 6 号纸浆池顶上。 副厂长黄某一看 3 人都在池里
3、未出来， 就说：“可能是缺氧，马上往里打清水。”同时，有人急忙拔打了急救电话 120。水泵一开，水管破裂，无法打水，副厂长黄某便用三角带捆住自己的腰，让厂长等 2 人拉住三角带将自己放下去救人。副厂长被放到纸浆池底部用左手去拉何某时突然失去知觉，什么也不知道了。上边的人急忙把副厂长拉了上来，这时，县中医院的急救车已进到现场，便急忙把副厂长抬到急救车上送县中医院抢救。厂长黄某对在场的职工说：“拿绳子让我下去!”村长李某急忙拉住说：“别下去了，下去有毒气。”职工们便拿来电风扇对着观察孔往池里吹风， 同时又拿铁锤在池子侧面砸孔。 民工常某(仓库保管员)说：“我身体轻，让我下去吧!”众人又用绳子系住常
4、某的腰将其慢慢地住池子里放，只听常某喊：“拉绳”，一句话没说完就不出声了，上面的人便急忙把常某拉了上来，发现常某也失去了知觉，医院的急救人员急忙给常某输上氧气进行抢救。此时，池子侧面已砸出一个大孔，在场的职工才相继把栗某、樊某、何某 3 人从纸浆池内抢救出来，急忙送中医院抢救。3人因缺氧时间长在送医院途中死亡，副厂长黄某、民工常某 2 人经抢救脱险。三、事故原因分析事故发生后，事故调查组对事故现场进行了认真勘查，对有关人员进行询问调查和取证，通过研究分析，认为导致事故发生的原因有以下几个方面：1纸浆池严重缺氧，职工冒险进入池内作业是这起事故发生的直接原因。6 号纸浆池为密闭型容器，在顶部留有一
5、个 05m 06m 的观察孔，底部为两边高、中间低槽形结构。9 月 30 日抽放纸浆后，底部槽内还存有厚约 200mm 的纸浆，接着全厂放假回家“过节”。直到 10 月 6 日，槽内的纸浆因发酵，致使池内缺氧。职工栗某、樊某、何某 3 人在未采取任何安全措施的情况下，就盲目进入池内导致窒息死亡，是这起事故发生的直接原因。(注：池内还可能有有毒气体硫化氢。)2安全生产观念淡薄，没有安全生产责任制和安全规章制度，不对职工进行安全教育培训，职工无章可循，安全技术素质低，指挥者盲目指挥， 操作者冒险蛮干， 是这起事故发生的主要原因。 该纸业有限公司从 2001年 3 月份建厂到事故发生，全厂未制订安全
6、生产责任制和相关的安全规章制度及各生产岗位的安全操作规程，上到厂领导下到车间职工均未进行过安全教育培训，只在开会时或一些公共场所讲讲要注意安全生产而已，导致全厂安全生产责任制不落实，职工无章可循。清理 6 号纸浆池时不懂安全技术，指挥者盲目指挥，操作者冒险蛮干是导致这起事故发生的主要原因。3不请有资质的部门设计，擅自土法上马，不执行“三同时”规定，失去应有的监督检查是发生这起事故的重要原因。该纸业有限公司从 2001年 3 月 12 日破土动工， 8 月 18 日开始试生产， 直到事故发生的 10 月 6 日，未经相关部门进行“三同时”设计审查和竣工验收，自行土法上马，仓促试车投产，使其失去了应有的安全生产监督检查，不安全隐患得不到及时发现和整改，是这起事故发生的一个重要原因。四、事故性质认定“106”死亡事故发生后，事故调查组在县政府支持和有关部门的配合下，对事故现场进行了认真勘察，有关人员进行了调查取证工作，经调查组全体成员认真分析，一致认为这是一起安全生产观念淡薄，没有安全生产责任制和安全管理规章制度，不对职工进行安全教育培训，职工安全技术素质低， 现场指挥者盲目指挥， 操作者冒
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