1、丹阳市江苏丹化集团化工助剂厂“1117”重大中毒窒息死亡事故丹阳市江苏丹化集团化工助剂厂“1117”发生三死二伤重大死亡事故后，镇江市和丹阳市政府的领导极其重视，与有关部的负责人迅速赶到现场处理事故，并及时向省有关部门作了汇报。省劳动厅、总工会、化工厅的领导接到报告后立即赶到事故现场，对该事故的调查处理提出意见和要求。据此我们镇江市与丹阳市有关部门的人员成立了事故调查组对“1117”重大死亡事故进行了调查，调查报告如下：一、基本情况1、企业名称：江苏丹化集团公司化工助剂厂。2、业别：化工3、企业性质：镇办企业，因产品结构调整，该厂 l992 年与江苏丹化集国公司脱钩，但未更改营业执照，现无任何
2、隶属关系。4、事故发生时间和地址：1999 年 11 月 17 日 13 时 45 分，丹阳市珥陵镇江苏丹化集团公司化工助剂厂硝酸铅车间新增设正在施工中的转化池内。5、事故类别：中毒。6、事故的伤亡情况：这起事故共造成 3 人死亡 2 人重伤。死者庄荣锁，男，27 岁，丹阳市云林镇人；陆仁山，男，31 岁，丹阳市云林镇人；庄武中，男，37 岁，丹阳市云林镇人。伤者褚振宽，男，41 岁，内蒙古突泉县人；沈江辉。男，22 岁，丹阳市珥陵镇人。7、事故的经济损失：赔偿死者各种费用 27566 万元；事故抢救、招待、后事处理等费用 8 万元；直接经济损失达 36 万余元。8、事故性质：对照有关规定，事
3、故调查组认为这是一起责任事故。二、事故经过1993 年 3 月该厂根据市场的调查后。决定新上硝酸铅项目，租赁给本厂副厂长陆筱平，并向丹阳市计划与经济委员会和丹阳市环境保护局申请硝酸铅、三盐基硫酸铅的项目。以上两单位均作了批复。1999 年 5 月份和 6 月份、省石化厅会同省环保局、省固废中心、镇江市环保局等单位的代表到该厂硝酸铅车间实地考察，并在南京和丹阳两地听取了该厂的情况报告和产品介绍。经评审认为该项目的技术路线可行，同时对该产品的销路、风险作了肯定的评价和评估。确认符合环境影响评价技术导则的规定：经镇江市环保局、省石化厅初审同意及丹阳市环保局终审批准同意该厂于l999 年 8 月 1
4、日试产：在整个试产过程中，厂方发现该生产工艺设备上还存在一些缺陷，即转化池与反应釜不配套，盐析池与离心机不配套，严重影响到生产工艺的优化。为了进一步完善工艺配套设施，决定在转化车间增设一座转化池。并向丹阳市环保局提交了关于增设一座转化池和盐析池的申请报告 ，丹阳市环保局 1999 年 10 月 21 日批准同意增设后，该工程于 10 月 22 日即行动工，1 月 30 日结束。转化达池的作用是：将原料烟道灰(主要成份为废铅粉末） 、自来水和炭酸氢氨搅拌成混合物。该池基建工程完工后。 承租方分管技术和经营的负责人戴森林于11月1日曾下到池底(池深 2.6m、直径 2.4m)检查工程质量情况，未发
5、现任何异常情况，并于 11月 11 日开始安装转化池 PVC 内衬(防漏及光滑)。施工三天，前后有四人下池。11 月 13 日助剂厂对转化池进行了充注水试漏，经检查未发现任何漏水及其它问题后，于 11 月 14 日将池内试漏的清水抽掉，池底仅剩下部分余水，约 0.3 米深，拟作使用前清洗用水。这以后一直未有人下过池，也未经任何施工。直至 11 月 17 日由车间主任褚振宽带领三名工人，对该转化池安装搅拌机减速器（减速器安装在转化池池口平面的搅拌机上，作池内搅拌减速用） 。在安装过程当中，无任何人发观有异常情况和不良反应。13 时 45 分时，正在安装的车间主任褚振宽不慎跌落到池底，且马上出观昏
6、迷发抖等现象。一起工作的三人均认为他是摔伤所致，庄武忠、陆仁山两人立即下池抢救褚振宽，当他俩下到池底准备扶起褚振宽的同时也昏到并拌有发抖现象，当时三人都未能说上一句话。池上面的人此时已感到问题的严重即大喊“救人”，很快有几人赶到现场，见池内三人的情况，又误认为是触电所至，急叫人拉下总电闸，随后单位领导及其他员工均赶到现场。庄荣锁在关总电闸后从梯子上第一个又下池底，紧跟随的沈江辉也下到池底，可当他俩下到池底后，摇晃两下又跌倒昏迷在池内。这时候池上的救援人员意识到根本不是触电所至，可能是由其它原因危及着池内五人。此时在场的领导和职工都坚决阻止其他人再下池救人，立即用钉钯将五人全部救出池外，并快速请求了外界的支援，及时向当地 110、120、派出所和消防队等单位打电话报告，这些部门的人员立即赶赴现场协助抢救，将救出的五人急送丹阳市人民医院救治。这起事故从发生到伤员全部送到丹阳市人民医院历时 40 分钟，在抢救时间和措施上都尽了最大努力，不幸的是庄荣锁、陆仁山、庄武忠三人经丹阳市人民医院抢救无效死亡。褚振宽、沈江辉二人经抢救现已治愈出院。事故发生后，省劳动厅、省总工会、省化工厅、省防疫站、镇江
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