1、安全标识不清楚误开人孔 应急措施不完善窒息死亡事故经过:2006 年 4 月 19 日 13:20,邢钢炼钢厂 2#转炉停炉检修,维修车间接到停炉通知后,班长指派机械维检工张 XX (男,38 岁)、刘 XX、郭 XX 三人到炼钢厂厂房顶部清理 2#转炉除尘管道积灰。 13:46 刘 XX 到动力煤气回收风机房确认 2#炉风机处于手动低速位后,挂上“禁止操作”牌。14:30 三人一同上到炼钢厂厂房顶部准备检查 2#转炉除尘管道, 约在 14:50 将 2#转炉除尘管道东侧人孔打开检查完湿旋出口后,刘 XX 让张 XX、郭 XX 去打开 2#炉西侧除尘管道人孔,张、郭二人却将 3#炉除尘管道西侧
2、人孔打开。张 XX让郭 XX 去通知刘 XX2#炉除尘管道西侧人孔已经打开了,刘 XX 接到郭 XX通知后,刘 XX 从 2#炉除尘管道东侧人孔进入管道,检查管道内积灰情况,走到西侧人孔处时,却发现除尘管道西侧人孔没有打开,用扳手在人孔处敲了两下没有反应,又返回到东侧人孔处。14:59 郭 XX 又到 2#炉除尘管道东侧人孔处找到刘 XX,告诉刘说:“风机提速了”,刘感觉情况不对,便和郭 XX 一同又到厂房西侧去确认,快走到时,刘 XX 见打开的不是 2#炉除尘管道人孔,赶紧告诉张 XX 说:“打错了”,张 XX 听到后转身便去盖 3#炉除尘管道人孔盖板,刘 XX 赶紧冲张 XX 喊:“别关”
3、,喊话的同时,张 XX 已被吸在人孔处,刘、郭二人迅速跑上去将张 XX 腿抱住,并打电话通知炼钢调度让风机降速,风机降速后把张从人孔处救出,随即送往市第三医院,经抢救无效死亡。事故类别:中毒和窒息事故原因:经事故调查组调查分析认为,导致本次事故发生的原因主要有以下四个方面:1、机械维检工张 XX 在对 2#炉除尘管道清理积灰作业时,本应打开 2#炉除尘管道西侧人孔,因没有对管道进行正确确认,误将 3#炉除尘管道人孔打开,发现开错后,在管道负压过大的情况下违章去盖人孔盖扳,被吸在人孔处,是导致其煤气中毒死亡的直接原因。2、炼钢厂现场管理不到位,厂房顶部共有四条除尘管道,包括管道上的人孔在内,没有明显的安全标识,使作业人员在现场不能对除尘管道进行明显辨识,是导致本次事故的重要原因。3、炼钢厂安全管理工作不到位,在员工安全教育及相关规章制度的落实等方面存在漏洞,致使员工安全素质较差,制订的检修作业前安全预案内容不完善,没有根据除尘管道检修作业程序制订出有针对性的预防措施,是导致本次事故的间接原因。4、炼钢厂检修作业应急预案不完善,若发现除尘管道人孔打错后,需重新将人孔盖板复位时,必须在风机转入低速运行的状态时方可盖人孔盖板,炼钢厂末针对此种情况做出明确的安全规定或有关作业指导性文件,造成张 XX 错开人孔后盲目去关闭人孔盖板,也是导致本次事故的间接原因。