违章作业导致硫化氢中毒一死一伤.docx

违章作业导致硫化氢中毒一死一伤一、事故经过2000 年 8 月 10 日，某油气田分公司某油气矿净化厂引进车间在吸收塔检修清除塔底淤泥。9 时 30 分第一组人员从塔底撤出后，用水冲洗塔底，直到出干净水，第二组人员 1 人下塔，1 人在塔上部监护，联络中断后监护人员下塔，发生两人硫化氢中毒。由于吸收塔空间狭小，施救困难，11 时20 分救出 1 人，12 时 30 分左右救出另 1 人，其中 1 人送遂宁市急救中心经抢救无效死亡。二、事故原因1直接原因：吸收塔塔底残渣夹带硫化氢释放，引起塔底硫化氢浓度升高，导致中毒。2间接原因：现场存在违章作业。冲洗后未对硫化氢浓度进行重新检测，监护人下塔施救不戴防毒面罩，造成本人中毒，延误施救时间和增加施救难度。3管理原因：领导思想麻痹，工作不扎实，放松了安全警惕；大修的组织管理责任不清，安全职责不落实；开发部门对大修的过程控制不力，未对大修方案和技术措施进行审查；安全部门对大修监督不到位，未实行有效监督。三、责任者处理对监护人员、引进车间副主任、大班班长给予行政记过处分；对引进车间主任给予撤销车间主任职务的处分；对净化厂厂长给予行政警告处分，副厂长、生产办主任给予行政记过处分；对矿长、开发部副部长，以及技安环保部、开发事业部、计划财务部等有关人员和部门给予通报批评。