违章指挥 违章操作 引发伤亡事故.docx

1、违章指挥 违章操作 引发伤亡事故事故时间：2009 年 8 月 24 日 6 时 20 分事故类别：煤气中毒伤亡情况：三人死亡，一人重度、二人轻度中毒事故经过：2009 年 8 月 24 日 15 时 30 分，临汾志强钢铁有限公司炼铁厂厂长车在2#高炉值班室召集副厂长郝、车间主任谭、煤气技师王、2#高炉炉长卢。召开 1#高炉烘炉由 2#高炉供煤气转为 3#高炉供煤气专题会，会议决定：2#高炉空料线停炉，要将 3#高炉煤气引到 1#高炉，会议同时强调由调度通知 3#高炉配合切断煤气来源后进行， 具体工作由技师王负责。2#高炉休风以后，技师王安排由热风工卢、田两职工负责关闭 2#高炉除尘箱体所有

2、眼睛阀；由另两名热风工逯、田负责关闭 2#眼睛阀。要实现 3#高炉煤气引到 1#高炉， 必须要打开 3#眼睛阀。 到了 3#眼睛阀下面，发现煤气压力高，煤气压力表显示 25KPa，去 3#高炉联系。17 时 40 分 3#高炉热风班长杨接到了 1#高炉要引煤气通知，便去现场配合，王通知杨把 4#煤气蝶阀关闭（4#阀与 3#阀在一个管道上，关 4#蝶阀目的是降低管道内煤气的压力） ，并说什么时候开等他的电话。4#煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示 2KPa，王顺手将煤气压力表下面的排污阀开了一下（煤气压力表、排污阀通过三通连接） ，然后再关闭，此时煤气压力显示为零，就开始组织热风工上高位平台，进行

3、翻 3#眼睛阀操作。逯、李、田、卢四人带上煤气报警器、两套防毒面具上到了 3#眼睛阀平台（平台距地面 7.2m） ，现场测试煤气报警器不报警，带着防毒面具工作不方便，就摘掉了防毒面具。李、田很快将控制眼睛阀的两根丝杠松开（共三根丝杠，成 120 度夹角分布） ，逯用一个扳手、一个管钳拧不动西面的丝杠，田就用大锤在东面砸，此时眼睛阀松动了 10cm左右，突然一股煤气从松动的法兰处喷出，逯叫了一声“快撤”，但为时已晚，4 平方米的平台，没有地方躲，逯就趴到了平台的西边，李、田、 卢中毒倒在了平台的东面， 此时在下监护的王发现情况不正常，便爬上爬梯进行抢救。这时处理完高炉事务的车间主任谭来到现场，发现平台上的人员倒下，王同在地上，就立即通知救人。值班工长黄听到炉长说有人煤气中毒，就带领高炉上的人到现场，第一次爬上梯子，拉不动人，就又下来再上，准备用绳子将中毒者放下来，在系绳子的过程中也中毒，从约 6 米高度掉了下来。事故发生以后，公司、厂领导及有关负责人迅速赶到现场，组织抢救。首先将摔下来的两个人送往医院，同时安排人员切断煤气，调来铲车，救援人员上到平台将中毒人员放到地面，迅速送往医院。李、田、卢三人经医院抢救无效死亡，黄、逯脱离危险，王伤势严重，目前已脱离危险。