1、欢迎光临安全人之家 https:/ 中国核工业二三建设有限公司“513”起重伤害死亡事故 调查报告 2013 年 5 月 13 日 13 时 50 分左右，在位于漕泾上海化学工业区的拜 耳上海一体化基地内， 中国核工业二三建设有限公司在钢板吊运作业 时，发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡。 根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和 上海市实施 生产安全事故报告和调查处理条例 的若干规定 （沪 府发200912 号） ，市安全监管局会同上海化学工业区管委会、市 监察局、市总工会、市公安局上海化学工业区分局，并邀请市检察院 组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、
2、综合分析等，查 明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单 位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施建议。 现将调查情况报 告如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1. 中国核工业二三建设有限公司（以下简称：核工业二三公司） ，法 定代表人：董玉川，经营范围为施工总承包；专业承包等。持有北京 市住房和城乡建设委员会颁发的安全生产许可证， 承包工程范围为化 工石油工程施工总承包壹级；机电安装工程施工总承包壹级；钢结构 工程专业承包壹级；机电设备安装工程专业承包壹级等。 中国核工业二三建设有限公司江苏分公司（以下简称“核工业二三公 司江苏分公司”）隶属于核工业二三公司
3、，持有江苏省工商行政管理 欢迎光临安全人之家 https:/ 局颁发的营业执照，负责人：王晓辉。 2. 拜尔材料科技（中国）有限公司（以下简称“拜耳公司”） ，法定代 表人：Michael Koenig，经营范围为开发、生产聚碳酸酯、双酚 A、碳 酸二苯酯及聚碳酸酯与其他聚合物的掺混料，MDI、IDI、PEI、PET 组 合料、改性 MDI 及相关的中间产品，涂料及粘合剂及其副产品，销 售自产产品，生产氟并销售自产的富余氧等。 （二）合同签订情况 2012 年 7 月 26 日，拜耳公司与核工业二三公司签订框架协议 ， 约定拜耳公司将上海化学工业区拜耳上海一体化基地的部分一般维 护项目及PCT
4、维护项目交由核工业二三公司实施， 协议有效期为 2012 年 8 月 1 日至 2014 年 7 月 31 日。 该合同交由核工业二三公司江苏分 公司执行。 二、事故发生经过和事故救援情况 2013年5月13日12时30分左右， 核工业二三公司管道工程师、 “D500 仓库备用设备移位”项目主管冷远祥安排公司员工汪志兴、袁以昌、 周恩均以及一台汽车起重机、一辆平板卡车实施钢板移位作业，计划 将四块钢板从 D500 仓库移至 A600 区域，并指定汪志兴为起重指挥 司索，袁以昌、周恩均进行辅助作业。 13 时许，作业人员将四块钢板分别吊至平板卡车。13 时 30 分左右， 钢板运至 A600 区
5、域。汽车起重机就位后，作业人员拉设警戒绳，并 在冷远祥旁站监护下开始作业。汪志兴、袁以昌、周恩均三人将两个 钢板夹钳夹于单块钢板长边两侧近对角线位置， 并将钢板吊至地面指 欢迎光临安全人之家 https:/ 定位置。吊运第二块钢板时，冷远祥离开现场至其他区域巡查，其余 人员继续作业。 13 时 50 分， 开始吊运第三块钢板。 钢板夹钳夹好后， 汪志兴指挥起吊，钢板吊离平板卡车，并在空中调整位置，汪志兴、 袁以昌分别站在钢板东北侧及西南侧用手接触钢板进行辅助。13 时 52 分，钢板突然脱离钢板夹钳滑落，袁以昌胸部以下部位被压在钢 板下。 事发后，现场作业人员立即用汽车起重机移开钢板将袁以昌救
6、出，同 时联系拜耳上海一体化基地。拜耳上海一体化基地救护车辆赶到后， 将袁以昌送往复旦大学附属金山医院救治。5 月 13 日 19 时 35 分， 袁以昌经抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故伤亡情况 死者袁以昌，男，52 岁，安徽六安人，核工业二三公司员工。 （二）直接经济损失 事故造成直接经济损失约 86.2 万元。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 作业人员未遵守钢板夹钳产品说明中“对中、小型钢板或构件均采用 三点或四点吊法”的规定，用两个钢板夹钳进行钢板起吊，且夹持位 置不当，导致钢板起吊后倾斜，并最终从夹钳中滑脱；在起吊过程中 作业人员未与被吊钢板保持安全距离，被滑脱的钢板压住。 （二）间接原因 欢迎光临安全人之家 https:/ 1. 作业人员违反核工业二三公司 起重作业 （含工器具） 管理制度 ， 未在被吊物上设置溜绳，而用手接触钢板的方式调整钢板位置。 2. 现场负责人未切实履行安全管理职责。未能发现、制止起吊作业 过程中存在的违章违规现象；违反施工方案及公司相关规定，在实施 起重作业时离开作业现场。 3. 施工单位对作业人员安全
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