大庆石化分公司急性中毒伤害事故.docx

1、大庆石化分公司急性中毒伤害事故一、事故经过2002 年 11 月 27 日 9 时 35 分左右，大庆石化分公司某厂仪表车间员工打电话给仪表班班长说：P102（氨蒸发器压力控制）有问题，班长就让仪表工去处理，顺便把 AT104（氨中和塔上的 pH 计）放空阀内漏也处理一下。仪表工走到门口碰到该车间仪表班组技术员， 两人一起到操作室处理 P102控制系统相关仪表。到现场后看没有什么问题，只是 PID 参数不十分匹配，就开始调整参数。大约 9 时 50 分，仪表工带着阀门到分析间（他本人的专区，氨中和塔三层平台仪表室内）处理 AT104 放空阀。9 时 55 分该车间当班班长从操作室出来巡检， 走

2、到氨中和塔二层平台发现有液体往下漏，到三层平台检查，发现仪表室门没有锁，门关得很严，从东边的门缝有液体渗出。当打开门，把门帘掀开后，发现里边全是烟雾，蹲下看到仪表工在里边躺着，急忙跑回操作室报信。又同其他人将仪表工送到了急救站抢救。约 10 时 10 分送到大庆市第五医院进行抢救。因救治无效，仪表工于 2002 年 11 月 29 日 16 时 30 分死亡。二、事故原因事故发生后，公司立即组织有关部门进行了调查，大庆市安全生产监督管理局也成立了事故调查组。事故联合调查组经过现场勘察、查阅资料、询问有关当事人，事故的基本情况已经查清。根据国家有关规定，调查组确认这是一起在生产过程中发生的急性中

3、毒伤害责任亡人事故。通过对事故的调查分析，认为事故发生原因有：1直接原因：仪表工安全意识淡薄，自我保护意识不强，没有按要求开作业票作业；没有按规定佩带防护用品；在现场没有监护人的情况下自作主张处理放空阀；在处理放空阀时，没有按程序将上下游的阀门关严就进行作业，严重违章操作，致使氰化物泄漏，造成死亡，这是事故的直接原因。2间接原因：（1）现场安全工作管理不到位，虽然制定了相应的安全生产管理制度，车间也有处理放空阀的操作规程、事故预案及演练记录，但是仪表工在进行具体操作时没有很好地落实。而且仪表车间在布置工作、交待任务时，没有针对作业现场的特殊环境，提出相应的防护警告，既没有提醒佩戴防护器具，也没有安排人员监护，致使一错再错，最终导致事故的发生。