变电室串入一氧化碳引起3人中毒事故.docx

变电室串入一氧化碳引起 3 人中毒事故【事故概况、经过】某年 3 月 26 日 5:30，某合成车间准备倒换高压机。值班长在去变电所联系时，发现 3 名值班电工分别躺在西侧窗下的长椅、东侧北窗下桌旁的地面和东侧南窗边的桌子上，并均已失去知觉。经医院诊断，3 人已死亡。【事故原因分析】（1）事故前一年的 10 月，该厂为解决回流塔喷铜液问题，将原来单走的蒸汽吹嘴管线改接到夹套蒸汽管线上，致在蒸汽压力低或停蒸汽时，塔内气相物料反串至夹套蒸汽系统。（2）回流塔夹套的蒸汽冷凝水疏水器装置冻坏后被拆除，致串入回流塔蒸汽系统的煤气、冷凝水和部分蒸汽直接排入地沟。（3）电缆沟不符合炼油化工企业设计防火规定关于“电缆沟的积水，宜优先考虑排入明沟或生活污水下水道”及“工业下水道应在下列各处设置水封装置，水封高度不得小于 2450 Pa”。（4）当日因生产需要、提高了铜比，致使回流塔内的一氧化碳分压增高。（5）3 名电工违反生产禁令关于“上班时，不准睡觉、干私活、离岗和干与生产无关的事”的规定，工作时睡觉，延长了中毒时间。【对策措施】（1）建立设备登记卡，注明维修和改动情况，要求改动时在原图上标明，并经厂有关部门审查批准后方可施工。（2）电缆沟和合成地沟处加水封。（3）回流塔喷嘴管线加控制阀门。（4）回流塔冷凝水排管接至室外水池。（5）变电所上层窗改成百叶窗。（6）对职工加强遵章守纪教育。