1、二氧化硫中毒事故案例1事故经过11 月 5 日 11 时 20 分, 江西某厂氯磺酸分厂硫酸工段在检修硫酸干燥塔过程中,因指挥协调不当及违章作业,发生一起急性 SO2 中毒死亡事故。11 月 5 日,因硫酸生产不正常,经分析认为系统有堵塞,讨论决定停车检修。上午 8 时,分厂副厂长在班前会上布置工作,由硫酸工段长蔡某负责组织干燥塔内分酸管堵漏工作(此前已于 4 日下午 3 时开始,对干燥塔用水进行不间断喷淋冲洗) 。会后,蔡某安排副工段长刘某带操作工彭某做好各项准备工作,准备进干燥塔内堵漏。9 时许,分厂安全员通知总厂安环科分管安全员和监测站人员到现场办理“高处作业票”、 “罐内安全作业票”等
2、手续作取样分析,约 9 时 30 分办理好各种安全作业手续。10 时,冲洗停止,蔡某、刘某、彭某拿着堵漏工具、安全帽、防酸雨衣、安全带和一具过滤式防毒面具(配 7#滤毒罐) ,爬上干燥塔后,由刘某从人孔进入塔内堵漏,彭某在塔外平台上协助并监护。工段长蔡某也在塔上监护。工作中,因安全帽前端带子丢失,刘某不慎将安全帽掉落到塔内分酸管的下一层(离人孔高度约 1.2m) ,徒手难于捡取。约 10 时 30 分左右,堵漏工作完毕,刘某出塔休息。此时,因焙烧炉温已降至 560以下,焙烧炉工把蔡某叫到焙烧岗位,要求空烧升温。蔡叫炉工做了准备,并问刘某、彭某二人(空间对话)搞好了吗?刘答:“搞好了”。11 时
3、 45 分左右,蔡某指挥炉工启动风机,空烧升温。11 时左右,仍在干燥平台上休息的刘某再次穿上雨衣,戴上防毒面具爬进人孔,彭某用小钢筋弯了一个小钩递给刘某勾取安全帽。彭某抓住人孔内壁,感到气味很重,呛了一口,立即意识到情况不对,赶紧呼叫“刘某”,没有听回声,向时隐约听到一声倒地的声音,彭某试图冲进塔内救人,但因 SO2 气味很重,无法呼吸,只好向塔下其它人员呼救。待氧气呼吸器送到, 分厂安全员配戴好后进塔将刘某背出, 立即在现场对刘某开展“口对口人工呼吸”和“胸外心脏挤压”抢救,并使用强心和呼吸兴奋剂等。但终因毒物浓度过高,中毒时间长,抢救无效死亡。2事故原因(1)违章指挥,违章操作。焙烧炉空
4、烧时,大量 SO2 有毒气体进入干燥塔内,使原作业环境完全改变。指挥者在人员尚未撤离检修现场、有害气体不能严密隔绝的情况下,同意并指挥空烧;操作者也在明知已开始空烧的情况下,未重新办理任何手续,再次进入干燥塔内勾取安全帽,冒险交叉作业,导致急性 SO2 中毒窒息。严重违反了化工安全生产禁令 、 进入容器、设备的八个必须 ,是造成死亡事故发生的直接原因。(2)组织不严密,安全管理不到位。分厂领导把此次检修只看成一般日常小项目检修来处理,除在晨会上布置工作外,无详细的全面计划,未指定项目检修总指挥和安全负责人,入塔检修与空烧交叉进行。安全意识淡薄,组织协调不力,是造成事故发生的主要原因。(3)隔离
5、不严密。检修前由于未按规定加装盲板与焙烧炉安全隔绝,而只是用插板隔离。致 SO2 气体从缝隙泄漏入干燥塔内,也是造成事故的主要原因之一。(4) 防护不当。 据事故发生后采样分析, 干燥塔内 SO2 含量达 13000mg/m3,远远超出了过滤式防毒面具的适用范围,起不到安全防护作用;同时,安全帽平时保管不善,前绳带丢失,造成工作中安全帽掉落,为事故的发生留下了隐患。3防范措施SO2 属成酸氧化物,是具有强烈的特殊臭味的刺激性气体,人若嗅之避之不及。故在硫酸生产、检修过程中,发生急性 SO2 中毒死亡事故在国内报道中尚属罕见。本文所述案例较为典型,教训极为深刻。笔者认为有以下几点值得引以为戒:(
6、1)安全意识淡薄。习惯性违章指挥、违章作业。从事故分析中可以看出, 本次干燥塔检修属违章作业。 在焙烧炉未熄炉 (压火保温)的情况下,未使用盲板进行安全隔绝、仅以插板代替;指挥者在检修人员未撤离现场,违章指挥交叉作业,致 SO2 气体从缝隙中泄漏入干燥塔内。而操作者在明知已开始空烧、塔内作业环境改变的情况下,未按规定要求重新进行安全分析,仅凭经验和麻痹心理冒险蛮干(据彭某事后证实,他们当时认为勾取安全帽仅需 12 分钟) ,但事实上是再次进入干燥塔内勾取安全帽,导致了事故的发生。我们应从本次事故中吸取教训,从严强化安全监督检查工作,对化工检修应开展“危险预测”活动。通过识危险物质、危险能量、危险环境、危险作为等在工作中容易发生意外的因素,提前采取有效对策,使预防工作从“出发型”向“发现型”转变,真正做到防患于未然。(2)安全卫生防护知识匮乏,防护器材使用不当。据事故发生后采样分析:干燥塔内 SO2 含量高达 13000mg/m3,超过车间空气中 SO2 的最高容许浓度 (15mg/m3 的 886 倍; 超过男性吸入量低中毒浓度(TCLO)4ppm/1 分钟的 1137 倍;超过人吸入