沙市区聚源农产品贸易有限公司“8·6”较大中毒窒息事故调查报告.docx

1、沙市区聚源农产品贸易有限公司“86”较大中毒窒息事故调查报告2017 年 8 月 6 日 13 时，沙市区岑河镇陈龙村荆州市聚源农产品贸易有限公司发生一起致 4 人死亡的中毒窒息事故，直接经济损失 42.9 万元。市政府成立了由市安监局牵头，市监察局、市总工会、市公安局组成的“86”事故调查组，邀请市检察院派员参加事故调查工作，于 2018 年 1 月 16 日批复同意事故调查报告。为认真吸取事故教训，切实落实安全生产责任，加强监督管理，及时消除安全隐患，有效防范和遏制各类安全事故的发生，现将事故发生原因和相关责任单位、责任人处理情况通报如下：一、事故发生原因该起事故的主要原因是：聚源农产品贸

2、易有限公司是一家生产纸质蛋托盘的家庭小作坊式企业。 由于环保原因， 事发前一个多月一直处于停产状态，该公司废纸浆池长期处于半封闭状态，池内的剩余废纸浆等有机杂质中的蛋白质在微生物的作用下自然分解， 产生硫化氢等有毒气体， 沉积于池底。事发当天聚源公司法定代表人陈俊华、陈俊华的妹夫张文兵、聚源公司员工沈明元三人入池进行设备设施调试检修，搅动浆池中剩余废纸浆，致使大量硫化氢气体逸出，作业人员和施救人员因吸入池中硫化氢气体中毒。参与现场救援人员在不明现场有害因素、未佩戴防护器材和采取安全措施的情况下实施救援，终因硫化氢中毒死亡造成事故危害进一步扩大。二、对事故有关责任人员的处理意见（一）免予追究责任

3、人员陈俊华、张于端、张文兵、沈明元 4 人安全意识淡薄，缺少基本安全作业技能和自身安全防护意识，对事故发生负有直接责任，因 4 人在事故中死亡免予追究责任。（二）追究刑事责任人员1.给予沙市区岑河镇陈龙村支部书记，村委会主任王国洪开除党籍处分，涉嫌玩忽职守，已移送起诉；2.给予沙市区岑河镇综治维稳办公室副主任兼安全生产办公室主任段昌金，留党察看一年处分，涉嫌玩忽职守，已移送起诉；3.市环境监察大队沙市大队副队长唐美林，涉嫌滥用职权，已移送起诉，待司法机关结论确定后，再给予相应的党政纪处分；4.市环境监察支队沙市大队长刘耘，涉嫌玩忽职守，移送不起诉，待司法机关结论确定后，再给予相应的党政纪处分。

4、（三）追究党纪政纪责任人员1.给予沙市区政府副区长曾浩诫勉谈话处理；2.给予荆州市环境监察支队支队长向唯岸工作约谈处理；3.给予荆州市环境监察支队总工程师卞兆双诫勉谈话处理；4.给予沙市区岑河镇党委书记严博政党内警告处分；5.给予沙市区岑河镇政府镇长王仲春行政记过处分；6.给予沙市区岑河镇党委委员、副镇长黄祥宏行政记大过处分；7.给予荆州市环境保护局沙市分局党组书记、副局长刘松党内严重警告处分；8.给予沙市区经济和信息化局原党委书记、局长周天新行政记过处分。三、事故责任单位处理意见由沙市区人民政府对聚源公司依法予以取缔。四、相关政府及部门追责意见（一）责成荆州市环境监察支队分别向荆州市环保局和

5、荆州市人民政府作出书面检查并抄报荆州市安委会；（二）责成沙市区委、区政府向荆州市委、市政府作出书面检查并抄报荆州市安委会；（三）责成岑河镇委、镇政府向沙市区委、区政府作出书面检查并抄报荆州市安委会；（四）责成沙市区经信局向沙市区人民政府作出书面检查并抄报荆州市安委会；（五）责成沙市区安监局向沙市区人民政府作出书面检查。五、事故教训及工作要求（一）各级党委和政府、各部门领导干部要认真吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在第一位。坚持安全生产高标准、严要求，要严把安全生产关，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重大安全生产事故风险“一票否决”。（二）各地各部门要对所辖区域内此类微小企业的安全监管工作进行拉网式的排查并予以登记， 同时继续深入开展安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动， 积极推进隐患排查治理信息化， 进一步加大隐患整改治理力度，坚决打击非法违法行为，对非法经营行为予以严厉查处。（三）各地各部门要认真贯彻落实国家、省、市安全生产应急管理工作的决策，深入开展应急知识宣传，提高群众应急意识和能力，积极组织企业进行应急救援演练，完善各项应急预案体系，明确工作措施，加强应急管理队伍建设，切实做到安全施救，科学施救。