1、河北普阳钢铁公司“1.4”煤气中毒重大事故2010 年 1 月 4 日 10 时 5 分左右，河北普阳钢铁有限公司发生煤气中毒重大事故，造成 21 人死亡，9 人中毒。一、 事故经过2009 年 12 月 23 日左右，三叶公司向普阳南坪炼钢分厂提出割除 3#风机和 2#风机煤气入柜总管间的盲板，将 3#风机煤气管道和原煤气管道连通。2010 年 1 月 3日 8 时 30 分左右，南坪炼钢分厂运转工段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在 1#转炉停产期间可以进行盲板割除作业。约 10 时 30分，在盲板切割出 5000mm*500mm 的方孔后，发生 2 人死亡事故，三叶公司施工人员
2、随即停工。事故现场处置后，南坪炼钢分厂副厂长武保成安排当班维修工封焊 3#风机入柜煤气管道上的人孔 （未对盲板上切开的方孔进行补焊） ，王用生安排当班风机房操作工李康给 3#风机管道 U 型水封进行注水，李康见溢流口流出水后，关闭上水阀门。1 月 3 日 13 时左右 1#转炉重新开炉生产。从 1 月 3 日 13 时至 1 月 4 日 8 时，1#转炉一直冶炼生产。1 月 4 日 8 时，1#转炉一直在生产。1 月 4 日 8 时，甲班接班时有一包铁水待炼、两包钢水待连铸，且连铸结晶器故障只能单流拉钢，所以接班后 1#转炉没有立即生产。约 9时 15 分对备好的铁水进行冶炼， 月 9 时 5
3、5 分出完钢后1#转炉又停止冶炼，以待所有钢水拉完后更换结晶器。因本炉冶炼时间过长，且煤气检测仪器发生故障，故该炉没有回收煤气。1 月 4 日上午，2#转炉同时进行砌炉作业。约 10 时 50 分，炉内砌砖的田会平与在 2#转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但未了拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开”，并边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普阳感到副总经
4、理石金根并立即组织救援。二、 事故原因1、在 2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下， 割除煤气管道中的盲板，U 型水封未按图纸施工，存在安全隐患，U 型水封排水阀门封闭不严，水封失效，且没有采取 U 型水封与其它隔断装置并用的可靠措施，导致此次事故的发生2、普阳钢铁公司违反 GB50235-1997 工业金属隔断工程施工及验收规范第 11.0.2以及建设工程质量管理条例第 16 条的规定，在工程交接验收前，未对建设项目检修检查，没有确认工程质量是否符合施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下， 同意三叶公司将 3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用。3、 3
5、#风机煤气管道事故完毕后，三叶公司违反 GB6222-2005工业企业煤气安全规程第 4.4、4.5 和 6.4.4 的规定，对 U 型水封的管道。阀门、排水器等设备没有进行试验和检；没有向普阳钢铁公司提交竣工说明书、竣工图以及验收申请；没有确认水封是否达到设计要求，没按图纸要求安装补水管路和逆止阀4、普阳钢铁公司安全生产规章制度不健全，落实不到位，培训不完善，普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，业务知识差，指挥系统有较大的随意性。在该次煤气管道连通中，口头下达指令，职工只是机械性执行操作指令，在 U 型水封补水后，未对煤气回收系统中存在的危险、有害因素进行分析和确认。5、甲乙双方均为按建设
6、工程项目管理规范GB/T50326 实施管理，双方责权不明，项目的实施过程未完全处于受控状态。6、普阳钢铁公司南坪炼钢分厂 120 吨转炉炼钢项目符合国家钢铁产业发展政策规定的准入标准，但不具备项目立项的前置条件，企业未经申报、立项即开工建设。有关部门对项目立项工作的指导、协调和项目建设监管不力，以致该项目建设过程中存在多处违规行为。三、防范措施及建议（一）强化建设工程项目管理，严格执行工程管理的有关规定和规范，具体为：1、建设单位要认真贯彻执行 2009 年 11 月 1 日实施的冶金企业安全生产监督管理规定 （国家安监总局 26 号令）的有关规定，加强施工作业贯彻的质量控制和安全管理，确保冶金企业建设项目安全设施与主体同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。2、施工单位要根据项目特点重大周密的施工方案及安全施工措施，有关按照设计图纸进行施工。在施工过程中严格按规范要求进行检查和试验，确认达到设计要求。在验收合格后，方可移交建设单位使用。（二）冶金企业要认真贯彻执行工业企业煤气安全规程等有关规定，加强煤气生产、储存、输送、使用环节的安全管理；应绘制公司煤气管网图，在煤气设施施工或检修
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