1、东城街道“1128”一般窒息事故调查报告2017 年 11 月 28 日 14 时许，东莞市东城街道牛山社区东莞市鸿远机械设备制造有限公司碳钢产品生产车间发生一起窒息事故，导致 1 人死亡，无人受伤。为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，2017 年 11 月 30 日，市政府批准成立了由东城街道办事处党委委员张建良任组长，安监分局局长任副组长，安监分局、纪检监察室、东城公安分局、人力资源分局、社会保障分局、 政法办、 信访办、 街道总工会、 牛山社区等单位组成东城街道“
2、1128”一般窒息事故调查组（以下简称：事故调查组） ，开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派人参加，并聘请东莞市安全生产专业服务机构协会组织专家组对事故进行技术分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、物证鉴定、专家论证、综合分析等，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对责任人和责任单位提出了有关处理建议；并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。一、基本情况（一）事故单位及人员情况1、东莞市鸿远机械设备制造有限公司（以下简称“鸿远公
3、司”） ，统一社会信用代码 91441900749984080K；类型：有限责任公司；住所：东莞市东城区牛山外径工业园纵一路；法定代表人：贺存良；注册资本：人民币捌佰伍拾万元；成立日期：2003 年 05 月 16 日；营业期限：长期；经营范围：通用机械设备、压力容器、常压容器及金属构件、压缩空气净化设备，布袋除尘设备；销售：锅炉及其他机电产品及配件、蒸汽、热能产品；安装：压力管道；维修：机电设备；货物进出口。2、东莞市吉昌钢结构工程有限公司（以下简称“吉昌公司”） ，统一社会信用代码 91441900673098938D；类型：有限责任公司；住所：东莞市寮步镇富竹山莞樟路 35 号；法定代表
4、人：宋水清；注册资本：人民币壹佰伍拾万元；成立日期：2008 年 04 月 10 日；营业期限:长期；经营范围：钢结构安装工程、钢铁防腐、室外装潢安装工程；生产、销售:喷砂设备、通用机械设备及磨料耗材。3、宋平清（本次事故死者） ，男，44 岁，群众，汉族，1973 年 12 月 22日出生，湖北天门人，身份证地址：湖北省天门市横林镇小垸村 11 组 12号身份证号码：。（二）工程概况2017年11月11日， 吉昌公司老板宋水清接到鸿远公司一个喷砂除锈业务，主要任务是对一个 500m污水罐进行内外喷砂除锈作业，工程造价是 8900元，双方签订了购销合同，规定了双方的权责。宋水清跟鸿远公司签订合
5、同的时候，提出两个要求：一是使用起重机需要鸿远公司派人操作；二是鸿远公司按要求配备两个压缩空气管道并装上阀门供喷砂作业时使用。鸿远公司按照宋水清的要求做好准备。（三）事故伤亡情况及直接经济损失1、人员伤亡情况东城街道“1128” 一般窒息事故造成 1 人死亡，无人受伤，死亡人员情况如下：宋平清（本次事故死者） ，男，44 岁，群众，汉族，1973 年 12 月 22 日出生，湖北天门人，身份证地址：湖北省天门市横林镇小垸村 11 组 12 号身份证号码：。2、直接经济损失据初步估算，该起事故直接经济损失约人民币 70 万元。二、事故发生经过和应急救援、善后情况（一）事故发生经过2017年11月
6、11日， 吉昌公司老板宋水清接到鸿远公司一个喷砂除锈业务，主要任务是对一个 500m污水罐进行内外喷砂除锈作业，工程造价是 8900元，双方签订了购销合同，规定了双方的权责。宋水清跟鸿远公司签订合同的时候，提出两个要求：一是使用起重机需要鸿远公司派人操作；二是鸿远公司按要求配备两个压缩空气管道并装上阀门供喷砂作业时使用。鸿远公司按照宋水清的要求做好准备。2017年11月27日晚上， 宋水清带梁宣林和宋平清去鸿远公司做准备工作，并将砂管、砂罐、钢砂等设备运到鸿远公司。鸿远公司的负责人与宋水清等人在事故车间介绍用气管道情况，并要求他们接蓝色的气管，不要接银灰色的。当晚宋平清就开始装管道接头。宋平清先连接好喷砂用较粗的管道，然后在准备连接防护服气管接头的时候发现银灰色的管道也有气体，宋平清就以为银灰色管道的气体也是压缩空气，就在银灰色的气管上接了防护服气管的接头。2017 年 11 月 28 日中午 11 时许，梁宣林、宋平清和黄宜军三人来到鸿远公司，宋平清负责接气、接管和牵线进灌体，黄宜军负责上砂和传递工具，梁宣林负责接电， 做好喷砂前期准备工作。 中午约 13 时 30 分许开始作业，宋
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