1、“2002.11.27”中毒事故案例分析一、事故经过2002 年 11 月 27 日 9 时 35 分左右，大庆石化分公司某厂仪表车间员工打电话给仪表班班长说：P102（氨蒸发器压力控制）有问题，班长就让仪表工去处理， 顺便把 AT104 （氨中和塔上的 pH 计） 放空阀内漏也处理一下。仪表工走到门口碰到该车间仪表班组技术员， 两人一起到操作室处理 P102控制系统相关仪表。到现场后看没有什么问题，只是 PID 参数不十分匹配，就开始调整参数。大约 9 时 50 分，仪表工带着阀门到分析间（他本人的专区，氨中和塔三层平台仪表室内）处理 AT104 放空阀。9 时 55 分该车间当班班长从操作
2、室出来巡检， 走到氨中和塔二层平台发现有液体往下漏，到三层平台检查，发现仪表室门没有锁，门关得很严，从东边的门缝有液体渗出。当打开门，把门帘掀开后，发现里边全是烟雾，蹲下看到仪表工在里边躺着，急忙跑回操作室报信。又同其他人将仪表工送到了急救站抢救。约 10 时 10 分送到大庆市第五医院进行抢救。因救治无效，仪表工于 2002 年 11 月 29 日 16 时 30 分死亡。二、事故原因事故发生后，公司立即组织有关部门进行了调查，大庆市安全生产监督管理局也成立了事故调查组。事故联合调查组经过现场勘察、查阅资料、询问有关当事人，事故的基本情况已经查清。根据国家有关规定，调查组确认这是一起在生产过
3、程中发生的急性中毒伤害责任亡人事故。通过对事故的调查分析，认为事故发生原因有：1直接原因：仪表工安全意识淡薄，自我保护意识不强，没有按要求开作业票作业；没有按规定佩带防护用品；在现场没有监护人的情况下自作主张处理放空阀；在处理放空阀时，没有按程序将上下游的阀门关严就进行作业，严重违章操作，致使氰化物泄漏，造成死亡，这是事故的直接原因。2间接原因：（1）现场安全工作管理不到位，虽然制定了相应的安全生产管理制度，车间也有处理放空阀的操作规程、事故预案及演练记录，但是仪表工在进行具体操作时没有很好地落实。而且仪表车间在布置工作、交待任务时，没有针对作业现场的特殊环境，提出相应的防护警告，既没有提醒佩
4、戴防护器具，也没有安排人员监护，致使一错再错，最终导致事故的发生。（2）HSE 管理工作虽然取得一定成绩，但是在个别单位流于形式，没有取得实效。（3）事故现场存在安全隐患，作业环境不良。仪表分析间长为 4.5 米，宽为 2.5 米，设在三层平台，由于冬季防冻保温的需要，进行了密封，使泄漏的有毒物质（3%5%氰化物）不能及时排出。（4）安全教育工作力度不够，存在死角，个别员工自我保护能力不强，在工作中没有做到“三不伤害”。3管理原因：事故发生后，该厂立即组织召开了 “11.27”事故现场会，吸取教训，举一反三，11 月 29 日又召开了全公司的事故分析讨论会，对事故原因进行了深刻的分析和讨论，冷
5、静地分析这起事故，清醒地看到了在安全管理工作中还存在的一些问题：（1）部分基层干部安全责任意识不强，安全工作布置不到位，是导致这起事故的主要原因。暴露出我们个别车间职能人员、班组长的思想观念没有根本转变，没有树立“安全责任重于泰山”的意识，致使在布置、协调日常工作时忽视了事前安全防范提醒、警示这一重要环节，草率安排，致使自我保护意识较差的员工在走近危险边缘的时候没有拦阻屏障。此次员工中毒事故，集中反映出个别干部安全意识淡薄，个别车间 HSE 管理存在死角。（2）各级干部特别是企业管理层虽然天天强调安全生产，但对安全管理工作是否覆盖了全厂每个角落，安全教育是否逐级传递渗透到每个员工的心中，检查、
6、监督力度不够，导致安全教育出现盲区。部分车间领导没有真正树立“安全第一”的观念，没有对看似简单却蕴含危险的操作过程进行风险评估和识别，对员工的安全教育和监护不到位。（3）部分单位制度执行不严不细，给企业的安全生产带来了严重危害。2002 年以来，按照板块公司安排，大庆石化分公司积极推行 HSE 管理体系的运行工作，在形成体系文件过程中修订和健全了安全责任制等相关制度，形成了比较完备的管理体系。可在具体执行过程中，却出现脱节、空档现象。“11.27”员工中毒事故也存在这个问题。三、责任者处理经 2002 年 12 月 13 日公司党政班子会议研究决定，对“11.27”中毒伤害生产责任事故有关责任者做出如下处理：1仪表工在没有工作票、没有监护人、没有防护措施的情况下，违章作业，是事故的直接责任者，鉴于本人在事故中死亡，不予追究责任。2仪表车间硝氨仪表维护班班长，负主要领导责任，安排工作不具体，对岗位危害认识不足，对事故负有直接领导责任，给予其行政降一级工资处分，由人事部门进行处理。3仪表车间副主任主管安全、设备工作，对员工的安全教育和安全管理不够。安全管理不到位，负管理责任，给予其行政记过
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