1、北京华德电力工程有限公司“923”较大生产安全事故调查报告2016 年 9 月 23 日 11 时许， 北京市丰台区长辛店镇园博园南路与园博园西二路交叉路口东北侧电力井内发生一起中毒和窒息事故。事故造成现场作业人员 3 人死亡、2 人受伤。事故发生后，按照市领导批示，依据生产安全事故报告和调查处理条例和北京市生产安全事故报告和调查处理办法的规定，市安全监管局会同市监察局、市公安局、市城管委、市人力社保局、市总工会和丰台区人民政府等部门和单位成立了事故调查组，对该起事故开展全面的调查处理。事故调查组邀请市人民检察院同步参与调查。同时，委托北京市理化分析测试中心对发生事故电力竖井内气体取样后进行技
2、术检测检验分析，并委托北京盛唐司法鉴定所对事故中死亡人员的死因开展鉴定分析。市公安局对相关单位印章一并进行了鉴定。事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、 责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范及整改措施。现将有关情况报告如下：一、 事故基本情况（一）工程基本情况北京渡业投资管理有限公司电缆分界室及 10kv 外电源工程（以下简称“渡业大厦外电源工程”）是由北京渡业投资管理有限公司（以下简称“渡业公司”） 投资的用电增容建设项目。 渡业公司与北京市供用电建设承发包公司（以下简称
3、“供用电承发包公司”）签订供用电工程项目管理服务合同 。合同约定由供用电承发包公司负责工程的招标管理、 合同管理、 资金管理、开工管理、施工管理、物资管理、竣工管理、送电及资产移交管理，渡业公司负责办理工程相关审批手续。该工程由电缆分界室设备及安装工程、10kv 电缆及敷设工程、电缆敷设通道土建工程三部分组成，包括安装分界室电力设备柜、敷设电缆及光缆，新敷电力管线，新建电力井及电力沟道等。其中，新建电力井 8 座，5.2米竖井 4 座，现状井扩孔 1 座，共计 13 座井。经查，丰台区长辛店镇人民政府依据上级人民政府制定的绿地还建政策，将渡业大厦项目（保留项目）用地调整为规划建设用地，但该建筑
4、尚未取得产权手续。该工程未在丰台区发改委核准备案，也未办理相关规划和施工许可手续。事故发生前，该工程仍处于竣工验收阶段。（二）事故现场情况事故现场位于丰台区长辛店镇张郭庄村，园博园南路与园博园西二路交叉路口东北侧的渡业大厦外电源工程 8 号竖井。该竖井为双层井，顶部设有2 个井口（南北向纵向排列、直径 0.8 米） 。内部结构由上至下依次为井腔（高约 3 米，直径 0.8 米）和上、下两层井室（高 2.5 米，长 4 米，宽 3米） ，两层井室间由 1 个“人孔”（位于北侧井口正下方）连通（见下图） 。8 号竖井剖面示意图两个井口的井腔及井室内壁处均设置有爬梯。作业人员通过北侧井口下方爬梯，可
5、直接进入下层井室。下层井室底部设有 1 个集水坑（长约 0.5 米，宽约 0.5 米，深约 0.6 米） 。（三）事故相关单位情况1.北京华德电力工程有限公司（以下简称“华德电力公司”）为该工程总承包单位，原名为北京华德电力工程中心(2016 年 5 月 26 日变更为现名称),法定代表人为李威,注册资本金 1200 万元，具有承装（修、试）电力设施三级承装类资质、输变电工程专业承包三级资质和建筑施工安全生产许可证。2.北京吉盛安电力工程咨询有限公司（以下简称“吉盛安咨询公司”）为该工程监理单位，法定代表人为郭俊琦，注册资本金 600 万元，具有电力工程监理乙级资质。3.供用电承发包公司为该工
6、程组织单位和工程管理单位，法定代表人为杨建伶，注册资本金 2500 万元，具有电力工程施工总承包三级资质。日常经营模式为：接受用电用户委托，提供外电源工程项目管理服务，经营范围为专业承包、承发包供用电工程建设。4.北京京电联合建筑规划设计有限公司（以下简称“京电联合设计公司”）为该工程设计单位,法定代表人为刘文利,具有电力行业（送电工程、变电工程）乙级设计资质。（四）工程立项、招投标和施工情况2015 年 3 月 10 日，渡业公司委托李小浩协助办理渡业大厦外电源工程相关事宜。 李小浩与国网北京市电力公司(以下简称“北京电力公司”)物资分公司调研员梁红强商定，由华德电力公司参与该工程投标，中标后再把工程交给其施工。5 月 27 日，李小浩代表渡业公司，向北京电力公司提交用电申请 ，申请报装增容，并提供丰台区长辛店镇人民政府和渡业公司共同出具的关于北京渡业投资管理有限公司张郭庄 6#地块用电立项批复说明 。10 月，渡业公司与京电联合设计公司签订设计合同，合同金额为 218600元。京电联合设计公司在无地质勘探、规划意见书等批准文件的情况下完成初步设计，将在设计说明中标有“未见沿线地勘、
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