沧州市兴济福利化工厂“2.28”生产安全瞒报事故调查报告.docx

1、沧州市兴济福利化工厂“2.28”生产安全瞒报事故调查报告2014 年 2 月 28 日 19 时 40 分左右，沧州市兴济福利化工厂 2， 4-二硝基氯苯生产装置在硝化过程中发生冒料事故，造成 1 人死亡，1 人受伤，直接经济损失约 190 万元。事故发生后，沧州市兴济福利化工厂未向当地政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，后经群众举报，沧州市安监局查证属实。2016 年 1 月 27 日，依照生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）的规定，沧州市人民政府成立了由沧州市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会和沧县人民政府派人组成的沧州市兴济福利

2、化工厂“228”瞒报生产安全事故调查组（以下简称事故调查组） ，同时邀请市检察院派员参加事故调查工作，并聘请专家对此事故原因进行技术分析和论证。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和专家论证、综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、事故责任单位的处理意见和事故防范的措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）事故发生单位基本情况沧州市兴济福利化工厂（以下简称福利化工厂）成立于 1992 年，位于沧县兴济镇民主街铁路道口东，经济类型为集体所有制，营业执照注册号：1

3、30921100000532，经营范围：制造活性染料、直接染体、染料中间体*。企业股东二人，分别为邵维义、封建祝（不参与生产经营管理） ，法定代表人原为封建祝， 2013 年变更为邵鹏 （邵维义之子） 。 企业占地面积约 13000平方米， 原有员工约 25 人， 主要产品为 2， 4-二硝基氯苯， 生产能力为 2000吨/年。福利化工厂于 2006 年 6 月初次取得河北省安监局颁发的安全生产许可证，2009 年 6 月安全生产许可证延期， 编号 （冀） WH 安许证字 2009 090104，有效期为：2009 年 6 月 10 日至 2012 年 6 月 10 日。2013 年，该企业向

4、河北省安监局提交了延期换发安全生产许可证申请，承诺进行设计诊断和自动化改造整改期间不进行生产，河北省安监局同意延期，为其办理了安全生产许可证，编号（冀）WH 安许证字【2013】090104，许可范围：危险化学品生产（暂时停产）?，有效期 2013 年 9 月 17 日至 2015 年 6月 16 日。（二）事故单位厂房及设备工艺情况福利化工厂只有一栋生产车间，该车间主体为二层砖混结构，厂房内主要生产设备包括：13#硝化釜、13#水洗釜、13#混酸计量罐、倒料罐及其他一些闲置设备。工厂两班生产，每个班组配备员工 6-8 名，包括生产操作班组 4-6 人（包括硝化、混酸、水洗、包装等岗位，其中一

5、人兼任班长职务） 、锅炉工 1 人、分析化验员 1 人。2，4-二硝基氯苯生产装置属于危险化学品生产装置。主要原料为对硝基氯苯、硝酸，辅料有硫酸、氢氧化钠、纯碱，产品为 2，4-二硝基氯苯，没有中间产品及副产品。二、事故发生经过及救援、瞒报情况（一）事故发生经过2014 年春节后，福利化工厂接到一批产品订单，邵鹏委托梁彦岐于 2 月25 日前后组织生产。为躲避监管，该厂将生产活动安排在夜间进行，一晚上可生产两批次的成品。2014 年 2 月 28 日夜间，企业进行违法生产。带班领导为生产厂长梁彦岐，该班员工包括：生产操作班的班长兼水洗岗位操作工周春祥、硝化岗位操作工张学文、混酸岗位操作工房东来

6、、包装工刘俊胜，分析化验员王玉香、锅炉工李桂祥等。当晚 19：00 左右，混酸工艺完成，3 台硝化釜开始逐一投料，各设备设施正常运转。19:30 左右，2#硝化釜在滴加混酸近 30 分钟约 300 公斤混酸后，2#硝化釜出现大量黄烟冒出的异常状况。周春祥吩咐张学文停止滴加混酸，并询问张学文 2#釜的循环冷却水是否正常，张学文检查后确认正常。在办公室的生产厂长梁彦岐听到厂区内有人喊车间内黄烟较大，立即赶到生产车间 2 楼查看情况，吩咐张学文检查设备，采取处置措施。期间，周春祥离开厂房到厂区东部的循环水池处查看循环水泵是否正常；张学文陪同梁彦岐在厂房 2 楼查找原因进行处置。约 10 分钟后，周春祥检查循环水无问题后返回车间一楼，发现 2#硝化釜发生溢料，整个车间充满黄色浓烟。过了 10 多分钟，周春祥上楼查看情况，发现张学文躺倒 2#硝化釜旁 1 米多远的位置，梁彦岐跪倒在车间 2 楼东侧平台上。（二）事故救援情况事故发生后，周春祥在车间 2 楼呼喊人员抢救伤者。厂内工人刘俊胜、李桂祥以及闻讯而来的附近村民牛保华等人赶到现场参与救援， 拨打了“120”、“96120”急救电话，并通知企业