曲阜市八宝山氧化钙厂 4•4较大中毒事故案例.docx

1、曲阜市八宝山氧化钙厂 44 较大中毒事故案例2016 年 4 月 4 日 11 时 35 分许，在曲阜市书院街道办事处西瓦头后村曲阜市八宝山氧化钙厂，发生一起较大中毒事故，造成 4 人死亡，直接经济损失约 400 万元。一、事故发 Th 经过2016 年 4 月 4 日 11 时 35 分许，该企业负责人孔宪君妻子王子爱指挥 5 名工人（刘双、娄玉田、娄景法、娄尚芹、杨立文）垒砌厂东部墙头，在干活过程中，因缺少铁锹，刘双便到该氧化钙厂东北角的一口石灰窑底拿铁锹。工人孔庆龙在一旁维修叉车，发现刘双过了几分钟没有回来， 便到窑底寻找刘双， 孔庆龙发现刘双躺在窑底的传输皮带旁，并闻到强烈的刺激性气味

2、，便大声呼喊救人，在东边垒砌墙头的工人娄玉田、娄景法、娄尚芹、杨立文 4 人听到叫喊声后，立即跑到窑底救人。施救现场因一氧化碳等有毒有害气体浓度过高，在组织施救过场中，救援人员陆续中毒倒下，王子爱在施救过程中拨打了 120、119 电话求救。120急救车来到后，医护人员把中毒人员救出并实施救治后送往医院，刘双、娄玉田、娄景法、娄尚芹四人经抢救无效相继死亡，孔庆龙、杨立文两人因中毒较轻，经抢救脱离危险并出院在家进行恢复性治疗。二、事故原因和性质（一）直接原因经现场勘验、检测认定，事故发生的直接原因是：因窑口密封，窑底通风设备未开启，致使一氧化碳大量积聚，无法排出，造成一氧化碳浓度过高；进入窑底人

3、员刘双未严格执行有限空间作业操作规程，没有实施通风措施，违规进入有限空间， 吸入大量高浓度一氧化碳等有毒有害气体， 中毒死亡。其余施救人员进入有限空间内也未采取任何安全防范措施，盲目施救，造成人员伤亡扩大。（二）间接原因企业安全生产主体责任落实不到位。1.企业没有组织开展隐患排查治理。八宝山氧化钙厂主要从事氧化钙的生产，主要工艺就是将石灰石和燃煤混合装入石灰窑，经高温煅烧，把石灰石中碳酸钙分解成氧化钙和二氧化碳；在封窑期间，因燃煤燃烧不充分，会生成大量一氧化碳和二氧化碳等有毒有害混合气体，因通风不畅，混合气体在窑底积聚；该企业隐患排查不到位，没能排查消除这一重大生产安全事故隐患，工人擅自进入窑

4、底后，容易发生中毒窒息。2.企业安全防护措施不力。该企业对有限空间作业存在的危险因素认识不足，作业前和作业过程中未对现场有毒有害气体进行检测。企业安全防护设施不到位，窑底未安装有毒有害气体检测报警仪器并与通风设备连锁，事发现场无安全警示标志和安全操作规程。事故发生时，排风扇未开启，工人未穿戴任何劳动防护用品。3.企业安全教育培训不到位。该企业雇佣的员工多为周边村务农人员，大多年龄偏大（四个死者中有三个年龄超过60 周岁） ，且文化程度较低；企业没有组织对员工的安全教育培训，员工不了解进入有限空间的安全措施，不掌握相应的安全生产知识，缺乏事故预防和应急处理能力。当刘双中毒倒下后，其他参与救援人员

5、未对救援现场存在的危险因素进行分析和处置即盲目施救。4.企业安全生产管理混乱。调查发现，该企业主要负责人、安全管理人员均没有经过专门的安全教育培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力；未建立安全生产管理制度；未与员工签订正式劳动合同；未制定生产安全事故应急救援预案；未开展职业卫生防护工作。（三）事故性质经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。三、对企业及企业相关人员的处理情况（一）移送司法机关处理的责任人员孔宪君，系曲阜市八宝山氧化钙厂法定代表人，事发单位安全生产第一责任人，组织企业进行隐患排查治理、安全教育培训不到位，未针对重点隐患部位制定安全防护措施，对事故的发生负有主要领导责任，移交司法机关追究其刑事责任。（二）对事故发生单位的处理曲阜市八宝山氧化钙厂，作为事故发生单位，该企业安全生产主体责任落实不到位， 未开展隐患排查治理， 作业现场缺少安全警示和安全防护措施，对员工的安全教育培训不到位，安全生产管理混乱，对事故的发生负有责任。由曲阜市安监局依照安全生产法第一百零九条第（二）项的规定对八宝山氧化钙厂处以 60 万罚款的行政处罚；依据安全生产法第九十条第二款的规定，由曲阜市安监局对其主要负责人孔宪君处以 5 万元罚款的行政处罚。依照生产安全事故报告和调查处理条例第四十条的规定，由曲阜市工商行政管理局依法吊销其工商营业执照，由曲阜市人民政府依法对其实施关闭。