海城华宇镁砂有限公司“3·1”较大一氧化碳中毒生产安全事故调查报告.docx

1、海城华宇镁砂有限公司“31”较大一氧化碳中毒生产安全事故调查报告2018 年 3 月 1 日 16 时 30 分左右，在海城华宇镁砂有限公司（以下简称华宇公司）中档二厂，大连铭晟环保设备有限公司（以下简称铭晟公司）检维修人员，在检维修 17、18 号重烧竖窑的湿法脱硫除尘系统时，发生了一氧化碳中毒生产安全事故，造成检维修和救援人员 3 人死亡，直接经济损失约 300 万元。按照 中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，市政府成立了以王丹群副市长为组长，市安监局、市公安局、市总工会、市环保局和海城市政府等部门为成员单位的“3.1”一氧化碳中毒较大生产安全事故调

2、查组，并邀请市监察委、市人民检察院派员参加了事故的调查工作。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 事实求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查，委托检测机构进行模拟试验检测。通过调查取证、查阅资料、询问相关人员和技术分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施和整改建议。现形成事故调查报告如下：一、事故相关企业、工程项目和施工概况（一）事故相关企业情况1、华宇公司位于海城市八里镇华子峪村， 法定代表人： 李广达， 注册资本： 人民币 7000万元，成立日期：2001 年 12 月 11 日，经营范围：

3、生产轻、重烧镁、中档镁、耐火砖系列、喷补料、干打料、造渣、镁粉、各种镁制品加工。2、铭晟公司位于大连市瓦房店市太阳元宝工业区 B 区 60 号，法定代表人：宫有娣，注册资本：人民币 1000 万元，成立日期：2010 年 4 月 12 日，经营范围：环保节能设备设计、制造、安装、销售。（二）工程项目情况依据中华人民共和国环境保护法 、 辽宁省环境保护厅关于做好环保违规建设项目现状评估及备案审查工作的通知 （辽环函201613 号） 等法律法规和文件精神，鞍山市、海城市政府先后下发了关于进一步做好鞍山市镁产业镁砂行业环境治理工作的通知 （鞍环领办20176 号） 、 镁砂行业清理整顿环保备案暂行

4、办法 （海环领20162 号） 、 镁砂行业环境污染专项整治行动方案的通知 （海政办发2017131 号）等文件，并由海城市环保局组织实施此项工作。华宇公司结合企业自身的生产经营现状，于2017 年 3 月起，对中档二厂 17、18 号重烧竖窑和除尘系统进行了改造，将普通重烧竖窑改造为机械化重烧竖窑，将原有的静电除尘系统改造为湿法脱硫除尘系统。2017 年 4 月 13 日，华宇公司与铭晟公司签订了除尘系统改造的环保工程合同书 ，工期为 50 天。（三）工程施工情况17、18 号重烧竖窑改造工作于 10 月底完成，除尘系统安装延期至 10 月底完成。11 月份开始进行除尘系统调试工作。在生产调

5、试过程中，经常出现故障。2018 年 2 月初，该除尘系统又出现了故障，铭晟公司检维修负责人张国任来到现场，当时除尘系统还在运行，简单处理后告知春节后再进行检维修。2 月 22 日，张国任又来到现场，此时除尘系统已停止运行，看见华宇公司中档二厂员工正在清理循环水池的沉淀物，于是决定待沉淀物清理完毕后在进行检维修。二、事故经过和应急救援情况（一）事故经过2018 年 3 月 1 日 13 时 40 分左右， 铭晟公司检维修负责人张国任带四名检维修人员，来到华宇公司中档二厂 17、18 号重烧竖窑现场，进行除尘系统检维修作业，华宇公司中档二厂派员工刘雨利协助作业。检维修人员首先更换了曝气用的罗茨风

6、机的电机后，发现循环水池内曝气管堵塞，于是进行处理。首先将循环水池内的曝气管割断，拿到循环水池上边清除管内堵物，再焊接固定进行恢复。检维修人员李海任、赵俊刚下到循环水池底部进行焊接固定，检维修人员于伟、王永周和华宇公司协助作业的刘雨利在循环水池上面配合作业。16 时 30 分左右，曝气管恢复作业基本完成，李海任收拾了一些工具后，将溢流管口的封堵破布拽掉，从设置在池壁的钢制斜梯上来，上来后，发现赵俊刚晕倒在池下。（二）事故应急救援情况李海任发现赵俊刚晕倒在池下，急忙从斜梯下去救人，将赵俊刚拖拽了几步后也晕倒在池下。这时，在上边的于伟发现后也从斜梯下去救人，也晕倒在池下。 在循环水池上面的王永周和刘雨利发现后， 立即喊人并拨打 120急救电话求救。先后有铭晟公司现场负责人张国任和华宇公司中档二厂的4 名员工前来救援，张国任告诉王永周打开爆气鼓风机，强制通风后，将池下 3 人救出。120 到场后，经检查李海任、赵俊刚、于伟 3 人已无生命迹象，确认为一氧化碳中毒死亡。另有 4 名救援人员有不同的中毒症状，及时送至海城市正骨医院进行救治。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因铭晟公司检维修人员