大通湖区金盆镇“7·15”一般中毒窒息事故调查报告.docx

1、大通湖区金盆镇“715”一般中毒窒息事故调查报告2017 年 7 月 15 日上午 10 时左右， 大通湖区金盆镇燕姣水稻农业全程机械化生产专业合作社发生一起一般中毒窒息事故， 造成 2 人死亡,直接经济损失 60 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和益阳市人民政府办公室关于生产安全事故调查处理有关问题的通知 （益政办发201319 号）的规定，经益阳市人民政府批准，成立由市安监局牵头的大通湖区金盆镇“715”一般中毒窒息事故联合调查组，大通湖区管委会、市监察局、市公安局、市总工会、市农业委为成员单位，同时邀请市检察院派员参与事故调查。并委托湖南华中宏泰检测评

2、价有限公司组织技术专家对事故发生现场气体进行取样检测和对事故现场进行勘查。调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、搜集证据、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故概况(一)事故发生单位：益阳市大通湖区燕姣水稻农业全程机械化生产专业合作社(二)事故发生时间：2017 年 7 月 15 日上午 10 时(三)事故发生地点：益阳市大通湖区燕姣水稻农业全程机械化生产专业合作社烘干中心湿谷物储藏间水稻烘干机谷物提升机检修井中(四)事故类别：中毒窒息(五)事故伤亡情况：死亡

3、2 人(六)直接经济损失：60 万元二、事故相关情况（一）事故发生单位概况益阳市大通湖区燕姣水稻农业全程机械化生产专业合作社（以下简称燕姣合作社） ，类型：农民专业合作社,法定代表人：石燕姣，成立于 2015 年 3月 24 日，统一社会信用代码 93430900329490201F，住所：大通湖区金盆镇玉成村（现称为王家坝村） ，成员出资总额：壹佰肆拾叁万元整，业务范围：开展农业生产的机耕、机插、机收、机种等农业机械化服务；组织社员参加农业机械的使用、操作、保养等行业技术的交流、学习及培训；采购、供应成员种植水稻所需的生产资料；开展水稻种植的技术培训、技术交流和咨询服务；提供社员所需的其它服

4、务。燕姣合作社共有股东 5 人，分别是石燕姣、龙军、龙海波、黄霞、皮迎召，各股东持股比例：石燕姣持股 40、龙军持股 17、龙海波持股 17、黄霞持股 13、皮迎召持股 12。执行机构为理事会，理事长石燕姣、理事龙军、监事长皮迎召、监事龙海波与黄霞。燕姣合作社烘干中心共安装有 3 台型号 5HGM-15 的稻谷烘干机,为皮迎召独资购买， 分别于 2015 年7 月安装两台，2015 年 9 月安装壹台。（二）事故现场勘查情况事故现场位于燕姣合作社湿谷物储藏间水稻烘干机进谷通道的检修井中，该检修井深 1.9 米、长 1.6 米、宽 1.3 米（该检修井平时用钢板覆盖，几乎处于密闭状态，无通风口）

5、 。检修井中没有其他电气设备和线路，主要构件为钢铁等金属材料，具有等电位联结特点。检修口有一铝合金梯子从上入口直达底部。检修井中提升通道的下部，有少量谷物，且谷物潮湿，在检修井附近有一煤堆，煤堆一侧为高效节能热风机（熟称锅炉） ，提升通道侧面有能开启的检修孔。技术专家现场勘查时打开检修井井盖，一氧化碳便携式检测仪放入后立即报警，显示一氧化碳浓度为 25ppm。通过对试样进行分析，检修井中没有二氧化硫和硫化氢两种气体。（三）相关部门履职情况1、大通湖区农林水务局农机安全监理所与农林水综合执法大队：根据益阳市大通湖区农林水务局主要职责内设机构和人员编制规定 ，区农机安全监理所与农林水综合执法大队负

6、责农机安全、监理、培训和区农林水综合执法工作等，据调查，2017 年 3 月 3 日，农机监理所对燕姣合作社进行了安全生产检查，但对该合作社安全生产管理制度不健全，操作规程不完善，安全管理、人员上岗培训不符合要求，有限空间安全作业等方面存在的安全问题未发现。2、金盆镇农业水利办公室：根据镇机构设置及职能规定，镇农业水利办公室负责农机安全、农机执法等工作，据调查，2017 年 3 月 23 日、4 月27 日、6 月 5 日，镇农业水利办公室分别对燕姣合作社进行了安全生产检查，在检查中对该合作社安全生产管理制度不健全，操作规程不完善，从业人员未经安全培训教育上岗，工作场所未设置安全警示标志，督促合作社对有限空间的辨识以及对长期存在的安全隐患进行整改等方面存在的安全问题监管不到位。（四）死者基本情况钟超，男，身份证号 430981198008145639，沅江市阳罗洲镇鹭鸶湖渔场二组村民，由燕姣合作社皮迎召聘请的临时工，负责开铲车和机械维修，未经安全和操作技能培训教育上岗，2017 年 7 月 15 日上午 9 时，在进入水稻烘干机进谷通道检修井中进行维修作业时一氧化碳中毒窒息死亡。皮迎召