大连长兴岛原油库区一期5号罐组“9.24”较大坍塌瞒报等三起事故调查处理结果.docx

1、大连长兴岛原油库区一期 5 号罐组“9.24”较大坍塌瞒报等三起事故调查处理结果各区市县、先导区安全生产委员会，市政府安委会各成员单位，各与政府签状企业：2013 年、2014 年，我市相继发生了大连长兴岛原油库区一期 5 号罐组“9.24”较大坍塌瞒报事故、大连市甘井子区“11.15”较大道路交通事故和大连庄河市巴黎春田二期“4.6”较大起重伤害事故。2014 年，市政府先后批复同意事故调查组提出的对该三起事故的调查处理意见，认定这三起事故均为责任事故。根据国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知（国发201023 号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将三起事

2、故调查处理结果通报如下：一、三起事故简要情况（一）2013 年 9 月 24 日，扬州凯瑞建设有限公司安装分公司施工人员在长兴岛原油库区一期 5 号罐组 504 号罐内施工作业过程中作业平台坍塌， 发生较大生产安全事故， 造成 4 人死亡， 1 人受伤， 直接经济损失 416.7万元。事故的直接原因是：原油库区一期工程5号罐组01TK-504号储罐搭设的作业平台在使用过程中曾受到向上的挂拽外力作用，导致三角架挂钩从蝴蝶板（挂耳）中脱出后，虚插（搭）在蝴蝶板（挂耳）上呈临近失稳状态，当作业人员在平台上拾散落的工装背件作业时，产生的作用力使三角架挂钩从蝴蝶板（挂耳）完全脱出，导致三角架支撑的两跨平

3、台坍塌，是造成此起事故的直接原因。事故的间接原因是：1.扬州凯瑞建设有限公司，未依法履行安全生产主体责任，公司没有制定安全生产管理规章制度；公司领导安全意识淡薄，重经济效益，轻视安全生产，对分公司安全管理、检查不到位；未按储罐施工方案搭设悬挂作业平台，作业平台搭设完毕后，在向罐内罐外调运钢板等物品时曾发生过向上挂拽作业平台现象后，未对平台进行认真检查，使作业平台呈临近失稳状态，存在安全隐患未被及时发现；现场负责人违章指挥，安排未进行安全生产教育培训、未经考核合格的人员上岗作业，作业前未进行安全技术交底和班前交底；现场安全管理人员未对现场实施有效的安全检查和监控，施工过程中，作业人员未挂安全带。

4、2.中建安装工程有限公司，对安全生产工作不重视，管理人员没有对现场作业实施安全管控；虽然制定了生产安全事故综合应急预案 ，但预案中没有发生事故后如何报告的内容；未经业主同意，直接将 503 号、504 号罐的施工任务分包给了凯瑞公司，且以包代管。3.大连港口建设监理咨询有限公司，未严格按照建设工程质量管理条例要求，向“5 号罐组”项目派出专职安全监理人员，项目部监理人员没有认真履行监理职责，对施工现场安全管理、监督检查不到位。4.大连长兴岛港口投资发展有限公司，对安全生产工作重视不够，对承包商监督检查不到位；对公司管理人员安全教育培训不到位，致使公司管理人员不能认真执行国家有关安全生产法律法规

5、。5.大连长兴岛港口与口岸局，对投资发展公司原油库区一期工程二标段施工项目检查不到位，没有及时跟踪掌握港口工程建设项目开工备案表行政管理部门意见的落实情况。（二）2013 年 11 月 15 日，大连顺意汽车运输有限公司辽 B06293 号红岩牌重型自卸货车（空载）沿虹雨路自东向西行驶至与逸林街交叉路口处时与沿虹雨路自西向东行驶，在虹雨路与逸林街交叉路口处左转进入逸林街的辽 B890B9 号中顺牌小型普通客车相撞，发生较大道路交通事故，导致辽 B890B9 号小型普通客车乘载的 16 人中的 7 人死亡，8 人受伤，直接经济损失 332 万元。事故的直接原因是：1.驾驶人余兴钊，目无法纪，违反

6、交通安全法驾驶车辆超员行驶，在已发现对向直行大货车的情况下，不顾全车乘客安全鲁莽驾车冒顶黄灯进入路口，未避让直行大货车强行转弯。2.驾驶人张吉东，违反重型自卸货车禁行标志、不在规定车道内超速行驶，发现危险时采取措施不当冒顶黄灯进入路口。事故的间接原因是：1.大连顺意汽车运输有限公司，安全生产管理规章制度不健全，企业安全生产主体责任不落实，共有登记注册车辆 393 辆中、重型载货汽车，全部为个人出资购买挂靠在其名下经营车辆。公司法定代表人戚磊，对公司日常安全管理混乱，管理人员不了解国务院关于加强道路交通安全工作的意见和省、市两级政府职能部门关于重点车辆管理的相关要求，没有对挂靠车辆及驾驶人员实施有效的安全教育和管理，驾驶人员违法行为频繁发生，安全管理流于形式，今年以来挂靠车辆驾驶员张吉东有 7 起交通违法，公司没有按照相关规定将其列为重点人员进行教育管理，日常的安全学习也流于形式，对驾驶员张吉东的安全教育试卷和学习记录均由他人代答、代签。2.大连市旅顺口区交通主管部门，行业监管责任落实不到位,贯彻落实上级安全生产要求存在以会议落实会议，以文件落实文件的问题；2005 年在为顺意公司办理道