苏州工业园区闽航新型建材有限公司“9•10”坍塌较大事故调查报告.docx

1、苏州工业园区闽航新型建材有限公司“910”坍塌较大事故调查报告2014 年 9 月 10 日 17 时左右， 苏州闽航新型建材有限公司在清除高炉水渣半成品罐内结块水渣粉时发生一起坍塌事故，共造成 3 人死亡、1 人受伤，直接经济损失 346 万元。根据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，苏州市人民政府于事故发生当日成立了苏州工业园区闽航新型建材有限公司“910”坍塌较大事故调查组（以下简称事故调查组） ，并指定市安监局局长华仁杰任组长。事故调查组由市安监局、监察局、公安局、总工会和苏州工业园区管委会及有关部门组成，同时邀请苏州市检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨

2、、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员、责任单位的处理意见和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位基本情况（一）苏州闽航新型建材有限公司基本情况苏州闽航新型建材有限公司（以下简称闽航公司）租赁苏州工业园区跨胜环保建材有限公司地块和厂房（位于苏州工业园区胜浦街道江浦路 65 号，租用地块面积约 10000 平方米，租用厂房占地面积 2000 平方米） ，于 2008年 2 月在苏州工业园区注册成立，属有限责任公司

3、，注册资本 100 万元人民币，总投资约 1160 万元，公司法定代表人为柯斌弟。主要产品为混凝土添加材料， 年产量 10 万吨左右。 2013 年销售收入 2700 万元， 2014 年 18 月销售收入 1800 万元。闽航公司管理架构：公司员工 23 人，其中一线员工 18 人。公司法定代表人柯斌弟，因负责原料采购长期不在苏州，口头将企业日常生产管理和安全管理委托柯玉官负责（柯玉官与柯斌弟是邻居，也是公司股东） ，王建文负责财务，刘坚负责销售业务，林辉负责化验室、兼任安全员（有安全员证） 。闽航公司生产工艺： 从钢厂购买高炉水渣， 在水渣堆场把水渣自然风干后，进入入机口， 经烘干和粉碎，

4、 与煤灰两种物料混合进入粉磨机中进行粉磨，后进入成品库，然后装车出厂。（二）事故现场基本情况闽航公司厂区露天设置有 3 个材料储罐，均为 2008 年建造。分别是高炉水渣半成品罐、煤灰罐和成品罐。涉事高炉水渣半成品罐位于综合厂房和生产车间之间，用于存放烘干后的水渣，在使用过程中会出现物料结块现象。罐体为圆柱体，直径 6.9 米，罐顶距地面 17.1 米，罐体下部为漏斗形，高度 3.2 米， 能存放 500 吨水渣。 罐体底部由 6 根水泥柱支撑， 水泥柱高 6.55米，水泥柱顶部有支撑罐体的环形水泥平台，平台宽度 55 厘米；罐顶临边有高度为 1.2 米的护栏，罐顶有一 5050 厘米的检修口

5、；从检修口向下可见一段直梯和结块矿粉顶面，顶面距罐顶 2 米，顶面中心有空洞，直径约 1.5 米，可直通罐底出料口。罐体外侧有竖梯和螺旋梯，竖梯高度 7.9米，竖梯到达支撑罐体水泥平台，螺旋梯外侧设置护栏，高度 1 米，螺旋梯到达罐顶平台。 （见附件 1）（三）清罐排障作业概况公司购买的水渣在烘干后，从罐体上方入口通过输送带输入半成品罐，需要使用时，再从罐体下方出口出来，经输送带运到粉磨机上打磨。水渣粉在罐体内，会因受潮产生结块。结块的情况经常发生，只有结块由罐壁累积至中心，使罐内完全堵塞才会清理。每年需进行 12 次清罐排障作业，事故发生前的上一次清理时间是 2014 年 3 月份。清罐时需

6、要员工到罐内把结块的水渣粉打碎，让水渣粉能流至罐底。二、事故发生经过和救援情况2014 年 9 月 9 日上午，因为涉事半成品罐堵塞，水渣粉无法流至罐底，闽航公司生产负责人柯玉官带领 4 名员工去清除结块。 5 个人在罐内上部用工具清理结块，清理了一段时间后，因中间堵住了，水渣粉无法流至罐底，5 个人就回到罐底，用工具从下面疏通，掏空了底部约 67 米高的结块，形成一个空腔，但上面的积料仍未疏通。19 时左右，5 个人下班回去。9 月 10 日 8 时，柯玉官带领公司 7 名员工继续在罐底疏通，但由于上面的水渣粉仍然下不来，于是柯玉官带 7 名员工再从罐内上部疏通。8 名员工分两批轮流站在堆积在空洞上方的碎块堆上使用一根 6 米长的镀锌钢管向下疏通。不到 17 时，周有楷有事离开。17 时左右，徐小兵、康新来和卫福水等 3 名员工站在边上比较硬的结块上休息，柯玉官、邢同顺、张鹏飞、张天福等 4 名员工在碎块堆上作业，4 人脚下的碎块堆突然坠下，因未按规定佩戴安全带 4 名员工随之坠落罐底。17 时 10 分,消防人员接警后赶到现场，将罐底部切割开孔救出四人后送往医院抢救。当晚，邢同顺经