靖远县南川电力提灌站“7•18”坍塌事故调查报告.docx

1、靖远县南川电力提灌站“718”坍塌事故调查报告2017 年 7 月 18 日 9 时 50 分， 靖远县水务局下属单位靖远县南川电力提灌站在国道 G247 线小芦段进行人饮工程管道破裂抢修施工过程中，发生一起管沟边坡突然坍塌事故，导致 1 名施工人员严重受伤，后经送靖远县人民医院抢救无效死亡。事故发生后，县委、县政府主要领导高度关注，先后作出重要指示和批示。县政府分管领导带领公安、安监、水务等相关部门人员赶赴事故现场，指导应急抢险和事故处置。按照县委、县政府领导的重要批示指示精神，依据生产安全事故报告和调查处理条例 ， 县政府于 7 月 19 日成立了由县安监局局长刘万恒任组长，县安监局、县水

2、务局、县纪委、县公安局、县人社局、县总工会及县人民检察院（邀请）等相关部门单位人员组成了靖远县南川电力提灌站 “718”坍塌事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，对事故展开了全面调查，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见，并针对事故暴露出的问题，提出了防范措施和建议。一、事故概况（一）事故单位：靖远县南川电力提灌站。系靖远县水务局下属自收自支事业单位，事业单位法人登记证号：12620421438330856L,法定代表人：宋宗勤。（二）事故发生时间：2017 年 7 月 18 日 9

3、时 50 分。（三）事故伤亡情况：死亡 1 人。死者魏玉兴，男，汉族，现年 61 岁，居 住 地 ： 靖 远 县 大 芦 乡 庄 口 村 黑 城 四 社 56 号 ， 身 份 证 号 ：620421195608162537。（四）事故直接经济损失：53.6 万元。二、事故经过、抢救过程及善后情况（一）事故经过：2017 年 7 月 18 日，大芦人饮供水工程主管道破裂（大芦镇小芦村委会北侧约 70 米处） ，靖远县南川电力提灌站组织人员进行抢修，挖机作业开挖区域为宽度约 1.5 米，长 8 米，深 2 米的管沟。抢修工程由靖远县南川电力提灌站副站长吴普仁负责现场指挥，抢修工程施工作业人员有宋雪

4、峰、焦堂千、滕明、闫哲生、吴步平、段树雄等 6 人。抢修作业至 9 时 30 分，魏玉兴也参与到管道抢修施工中。9 时 50 分左右，管沟南侧坡体突然坍塌，塌落土块（大约直径 70 公分左右）砸在了正在管沟内为管道对接装钢丝绳的魏玉兴的左上身部，同时坍塌的土方将魏玉兴肩部以下身体掩埋。（二）抢救过程：现场参与抢修作业人员发现事故发生后，立即挪开掩埋在魏玉兴身上的塌落土方，将魏玉兴抬出，并立即联系村卫生室大夫赶往现场进行处理救治，同时拨打 120 急救电话紧急施救。随后 120 急救中心将伤者魏玉兴送往靖远县人民医院紧急抢救，后经抢救无效于 11 时 39 分死亡。（三）善后处理情况：事故发生后

5、，靖远县水务局和靖远县南川电力提灌站积极进行事故善后处理和家属的安抚工作，在充分协商的基础上，按照有关法律法规及时与遇难者家属签订了赔偿协议，一次性支付家属伤亡补助金及丧葬补助金等共计：53.6 万元，善后事宜已得到妥善处理。三、事故的原因、类别及性质（一）直接原因1.魏玉兴在管沟抢修施工的当天早上其亲属家里有事，未能及时到场。在抢修施工的中途， 魏玉兴到达施工现场并参与施工作业， 抢修施工作业中，自我安全意识淡薄，在缺乏基本的基坑作业常识和未采取相关防坍塌防护措施的情况下，擅自违章冒险进入管沟作业，导致事故发生。2.现场施工作业中未采取严密的整体防塌方处理措施，使开挖后的管沟南侧失去了原有的

6、土质支撑力而突然塌落，魏玉兴作业时来不及躲避，被压埋在土方下面，导致死亡。（二）间接原因1.抢修施工作业队在施工中管沟的边坡过陡，对风险识别不够，现场安全防护措施不到位，存在盲目冒险施工作业现象。2.安全教育培训工作不到位，职工安全知识缺乏，自我保护意识不强。3.施工经验和安全知识不足，现场安全管理、安全监护不到位。（三）事故类别及性质通过现场勘察、调查取证，综合分析，认定该起事故类别为坍塌事故，事故性质为责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）对事故的发生负有直接责任的魏玉兴因其已在事故中死亡，不再追究责任。（二）依据生产安全事故报告及调查处理条例第三十七条第一款之规定，建议对事故的发生负有责任的靖远县南川电力提灌站给予罚款 10 万元的行政处罚。（三） 靖远县南川电力提灌站站长宋宗勤， 未依法履行安全生产管理职责，督促检查本单位的安全工作不严、不细，对事故的发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议给予其罚款 2000 元的行政处罚。（四）靖远县南川电力提灌站副站长、抢修施工现场负责人吴普仁，对现场安全管理职责落实不够，现场防范措施不