医疗安全十三项核心制度.docx

1、欢迎光临安全人之家 https:/ 医疗安全十三项核心制度 “医疗安全十三项核心制度”主要包括以下内容：首诊负责制度、 三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制 度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、临床用血审 核制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分 级护理制度。 现将各项制度要点整理如下： 一、首诊负责制度： 1、第一位接诊医师（首诊医师）要对所接诊的病人负责，不得 推诿或拒绝病人。 2、首诊医师除要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外， 对诊断己明确的病人应积极治疗收住院治疗； 对诊断尚未明确的病人 应对症治疗，并及时请上级医师指导或

2、邀请有关科室医师会诊，待明 确诊断后，负责转有关科室治疗。 3、首诊医师开具的各种检查单，当班不能出结果者，应交给下 班医师或与病人约定时间处理。 4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收住院， 如因本院条件所限确须转院者，按转院制度执行。 5、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级 医师主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 6、 对己接诊的病人， 需要会诊及转科者， 首诊医师应写好病历， 负责转到有关科室会诊及治疗。 欢迎光临安全人之家 https:/ 二、三级医师查房制度： 1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长 和有关人员参加，科主任、主

3、任医师查房每周 12 次，主治医师查 房每周 23 次，查房在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查 房 2 次。 2、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化及时处理，必要 时可请主治医师、科主任、主任医师临时查病人。 3、查房前医师要做好准备工作，如病历、X 光片各项有关检查 报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真 负责。经治的住院医师要报告简要病历，当前病情，并提出所要解决 的问题， 主任或主治医师可根据情况做出必要的检查和病情分析并做 出肯定性的指示。 4、经治医师应将各次查房内容作认真科学的记录，以便记录完 整，反映出病程的转归，治疗疗效等动态变化。 5、查房时上

4、级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，因客 观原因不能执行时必须向上级医师及时汇报。 三、会诊制度： 1、凡确属医疗技术上有疑难不能解决者，应及时申请会诊。会 诊时应贯彻以西医为主、中西医结合的方针，使病人能及时得到正确 的诊断和治疗。会诊时要详细检查，明确提出会诊意见，主持人要进 行小结，认真落实实施。 2、会诊前要做好必要的准备工作，会诊时经治医师应陪同并详 欢迎光临安全人之家 https:/ 细介绍病情，做好会诊记录，会诊后根据会诊结果认真落实。 3、一般会诊应逐级按科内、科间、院内、院外顺序进行。 1）科内会诊：由经治医师或医师提出，科主任召集科室内有关 医务人员参加。 2）科间会诊

5、：由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单， 送到应邀科室， 应邀医师最迟要在 24 小时内完成， 并填写会诊记录。 3）急诊会诊：应邀医师在接到急诊会诊申请后应在 10 分钟 内到达，极危重抢救会诊，应在 5 分钟内到达，不得拖延。 4） 院内会诊： 由科主任提出， 医务科同意， 并与应邀科室联系， 确定会诊时间，通知有关人员参加。由申请科主任主持，医务科要派 人参加。 5） 院外会诊： 由科主任提出， 医务科同意， 并与应邀单位联系， 确定会诊时间后，由医务科或会诊科派人接应邀医师前来会诊，会诊 时由申请科室科主任主持，医务科要派人参加。 四、危重患者抢救制度： 1、各科遇有危重病人，住院

6、医师应立即通知上级医师，同时填 写危重病人通知单，上报医务科，并与病人家属或单位联系，各 科主任、主治医师应积极的组织抢救，必要时成立抢救小组负责抢救 工作。 2、各科均应制定中西医抢救常规，抢救药品和器材要保持常备 完善，有固定位置，保证随时应用，并定期进行检查和消毒，专 人管理。 欢迎光临安全人之家 https:/ 3、抢救危重病人时科主任、护士长必须参加指挥抢救工作。 4、需要他科协助抢救时，被邀请人员必须及时到场，认真参加 抢救，不得拒绝和拖延时间。 5、多科抢救时，由主管科室负责指挥抢救，必要时由医务科或 院长指定负责人指挥抢救。 6、在抢救工作中，记录要及时、详细，时间要准确，抢救结束 后，要认真总结经验。 7、凡重大伤亡事故及大批来院抢救的病人，应向医务科或总值 班报告，并要逐级上报医院领导及省、市卫生部门。 五、疑难病例讨论制度： 1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他 科有关时报请医务科组织他科人员参加。 2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全并报告病情，几科 联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。 3、 参加人员应认真讨论， 由主持人负责总结，