承包商安全资格确认申请表.doc

1、承包商安全资格确认承包商安全资格确认申申请请表表承包商名称（盖章） ：法人代表（签名） ：委托代理人（签名） ：申请日期：年月日Xxx 公司 编制xx 年 xx 月承包商基本情况登记表承包商基本情况登记表项目名称审查情况企业名称营业执照编号发证机关发证时间年月日安全生产许可证编号发证机关发证时间年月日法人代表姓名身份证委托代理人（或项目负责人）姓名贴相片身份证联系电话安全负责人姓名贴相片身份证联系电话备注：承包商人员登记表承包商人员登记表序号姓名性别年龄身份证号码职务或工种特种作业证号码备注010203040506070809101112131415161718承包商特种机械设备登记表承包商特

2、种机械设备登记表序号特种机械设备名称规格型号使用许可证编号最近一次复审时间操作人姓名操作人证件号0102030405060708091011121314151617181920承包商安全资质审查表承包商安全资质审查表序号审查项目审查结论审查人01营业执照02安全生产许可证03资质证书04委托代理人（或项目经理）05安全管理网络06特殊工种作业人员07特种机械设备08安全管理制度09安全管理档案10最近两年事故档案建议和意见：建议和意见：签名（盖章） ：年月日综合审查结论：综合审查结论：综合管理管理部（盖章）年月日承包商安全管理评分表承包商安全管理评分表编号：工程项目时间年 月 日年 月 日承包

3、商名称地点评审单位考评人评标项目序号实际情况是否符合分值考核结果承包商安全方针1是否有一个书面的安全方针12方针是否包含领导的安全承诺和安全总体目标1安全责任、职责及资源配备3是否有安全管理机构，成员是否包括高层领导24是否有专职：安全领导安全监督人员安全协调员35管理者、监督人员和员工的义务和责任、职责是否明确2危害识别、风险评估及控制6已采取的控制措施是否基于风险评估结果27是否建立起控制风险措施执行的监督机制2个人防护8是否提供给员工合适的个人防护用品29是否有详细的个人防护用品清单110是否制定了个人防护用品检查和维护的计划211是否进行了个人防护品使用的培训2承包商安全、环境、健康培

4、训计划12是否建立岗位人员专业技能培训标准213岗位人员是否在相应工作技能方面受到了培训214特殊工种人员是否取得了相应的资格证书215是否有对新雇员、 近期提升或聘用的监督人员安全上岗教育的计划，计划是否包括以下方面的内容：工作危险性安全监督程序安全监督程序应急程序急救程序火灾预防与响应不安全行为和状态报告216上岗安全教育计划时间是否达到 20 小时数217对监督人员是否有特定的安全培训计划218对员工安全培训及专业培训是否有记录219是否有员工安全及专业培训是否有记录2定期常规医疗检查和特殊医疗检查程序20是否预先确定身体适合工作的能力221是否在现场为员工提供急救和其他医疗服务2安全检

5、查监督22是否有监督人员进行定期的工作场所安全检查223是否安全体系进行审核224是否有不符合分析、跟踪整改程序2安全规章制度和操作规程25现场管理226动火作业227受限空间的进入228破土作业229起重吊装作业230高处作业231临时用电232设备上锁和警告标志233车辆安全234压缩气瓶235便携式电动工具236个人防护用品237放射线作业238化学品储存、使用239应急预案240废物处理241不安全状况报告242伤病记录2设备和物质材料43是否建立采购设备和物料的健康、 安全和环境规范144采购的需认证的设备和物质材料是否得到认证145是否建立及实施设备定期检查制度：起重设备移动梯子、手脚架升降机灭火器便携式电动工具焊接设备特殊个人防护用品246是否按照常规要求维护操作设备247对于检验检查过的设备是否有相应的检查和维护标志248是否有设备检查和维护记录2事 故 事 件 报告、调查和处理管理规定49是否已建立事故、事件（包括未遂事件）报告和登记程序250事故统计是否在事故通告板公布251是否建立事故、事件调查处理程序2合计总分