动土安全作业证.doc

动动 土土 安安 全全 作作 业业 证证申请单位申 请 人作业单位作业地点电源接入点电压填 写 人作业时间自年月日时分至年月日时止动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：项目负责人：年月日时分危害辨识：动土安全措施序号安全措施打1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证3地下电力电缆、通讯和局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实4地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实5已按作业方案图划线和立桩6动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具7作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置8已进行放坡处理和固壁支撑9人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道10备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪11现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V 防水型灯B. 36V、24V、12V 防爆型灯12作业人员已佩戴安全帽等防护器具。13动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，并标记作业负责人：年月日时分作业地段负责人意见负责人：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：总图负责人意见：年月日时分完工验收检查签字：年月日时分