盘锦物化清洗中心“6•22”物体打击一般死亡事故调查报告.docx

1、盘锦物化清洗中心“622”物体打击一般死亡事故调查报告2018 年 6 月 22 日 7 时左右，盘锦物化清洗中心在对换热器进行清洗作业过程中，发生物体打击事故，造成 1 人死亡。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等部门组成的盘锦物化清洗中心“622”物体打击一般死亡事故调查组（以下简称事故调查组） ，对该起事故进行调查处理。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和事故处理“四不放过”原则，经现场勘察、调查取证、查阅资料和实验验证，查清了事故发生的经

2、过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对事故相关单位和责任人员的处理建议及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况盘锦物化清洗中心，为个体工商户，经营者王福德，营业场所位于盘锦市双台子区锦湖花园小区 A5 号楼 1 单元 2102，营业执照统一社会信用代码92211102MA0TWX9B5Y，于 2009 年 4 月 20 日注册，目前在有效经营期限内。经营范围包括工业设备清洗（法律、法规规定禁止的除外） 、污水系统清淤处理、物业清洗保洁、建筑外立面清洁养护、楼宇外墙清洗、中央空调、喷砂、防腐清洗保温（易燃易爆品除外） 。二、事故经过、应急处置和善后

3、处理等情况（一）事故简要经过2018 年 6 月 22 日 6 时 30 分左右， 盘锦物化清洗中心白班清洗作业人员刘秀助、鲁红礼、杨学稳 3 人和高压清洗柴油机组设备管理员纪贵财来到清洗作业施工现场接班。纪贵财将夜班作业人员指定的故障脚踩阀更换了阀芯。6 时 58 分左右，刘秀助用此脚踩阀控制水流压力开始进行清洗作业。7 时左右，刘秀助手中软枪及出水软管受水流工作压力影响在空中不受控制的乱摆，刘秀助在试图控制软枪过程中，瞬间被软枪及出水软管缠绕并被软枪从颈部插入头部，致使当场倒地，经 120 医护人员确认死亡。（二）事故现场勘察情况事故发生地点位于盘锦物化清洗中心的清洗作业现场（租用的北方华

4、锦化学工业股份有限公司乙烯分公司乙烯装置裂解炉北侧预留作业场地） ，现场南北长度约 25m、 东西长度约 35m;现场东西走向排列 5 台换热器。 死者位于北数第二个换热器（事故换热器）正西方向 4.7 米处。（三）事故现场应急处置情况事故发生后，现场作业人员立即拨打了 120、110 电话求助，同时，向盘锦物化清洗中心领导报告。大约 7 时 30 分，120 救护人员赶到现场，确认刘秀助已死亡，盘锦物化清洗中心立即组织人员设置警戒线保护事故现场，人员撤出警戒区域。（四）事故报告和处理情况市安监局值班人员于 6 月 22 日 7 时 20 分接到电话报告，称盘锦物化清洗中心作业人员在清洗换热器

5、时发生死亡事故，安监局工作人员立即赶赴现场，对该起事故进行调查了解，并上报市政府，按照市政府决定成立事故调查组展开事故调查。（五）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成 1 人死亡。死者刘秀助，男，汉族，36 岁，身份证号410901198302281513， 生前居住于河南省濮阳市华龙区王助乡西郭村2组。依据原劳动部企业职工伤亡事故经济损失统计标准 （GB6721-1986）等标准和有关规定统计，核定事故造成的直接经济损失约为 100 万元。（六）事故善后处理情况事故发生后，盘锦物化清洗中心组织管理人员专门负责家属抚恤、赔偿等善后处理工作。目前，相关抚恤和赔偿工作已经完成，家属情绪稳定。施工现场

6、已恢复施工建设，其它日常工作没有受到影响。三、事故直接原因分析和性质认定（一）有关因素排除情况事故发生后盘锦物化清洗中心现场人员立即向所在地辖区派出所进行了报告，派出所又向双台子区公安分局进行了汇报，经双台子区公安分局现场勘查，并传唤当班作业人员鲁红礼、杨学稳、设备管理员纪贵财、现场施工班长鲁发铭等相关人员到分局进行调查。经公安机关调查确认，排除刑事案件因素。（二）事故性质认定经事故调查组调查认定，此次事故是一起死亡 1 人的一般生产安全责任事故。（三）直接原因分析按照技术鉴定分析报告，盘锦物化清洗中心清洗作业人员刘秀助使用的脚踩阀故障、异常动作，在刘秀助脚离开脚踩阀时未能及时泄压；刘秀助误操作，致使以 600 公斤工作压力喷射水流的软枪处于换热器集束管之外，无法控制，是导致事故发生的直接原因。（四）事故单位存在的主要问题1.未按规定进行安全教育培训。 盘锦物化清洗中心在清洗作业人员上岗前，未按规定对清洗作业人员进行安全培训，未对作业人员清洗作业安全操作技能进行考核，作业人员未经安全培训考核合格上岗作业，不能保证安全作业。2.清洗作业组织不合理。一是盘锦物化清洗中心未按规定设置现场安全