南京市六合区某制品厂“4.15”物体打击事故调查报告.docx

1、南京市六合区某制品厂“4.15”物体打击事故调查报告2021 年 4 月 15 日 7 时 16 分左右， 南京市六合区制品厂制管工在进行丙型承插口卡槽式模具进行组装作业，在吊运丙型承插口卡槽式模具的承口（圆形钢圈约 1.1 吨）组装过程中，模具承口滑钩击中制管工蒋，造成其头部受伤，经送六合区人民医院抢救无效死亡。根据 中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关法律法规规定，六合区人民政府成立了由区应急管理局、监委、公安分局、总工会、街道办事处等部门组成的事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验

2、、询问相关当事人和查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施。现将有关情况报告如下:一、基本情况（一）事故单位基本情况事故发生单位为：南京市六合区制品厂，以下简称厂；类型：个体工商户；住所：南京市六合区街道村组；负责人：丁；成立日期：2013 年 10 月 28 日；登记机关：南京市六合区市场监督管理局；经营范围：水泥制品加工、销售；市政工程、园林绿化工程施工；建筑材料销售；道路货物运输。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发

3、生经过2021 年 4 月 15 日 6 时左右，厂工人蒋忠、蒋德、张三人吃完早饭后，7 时左右开始拆装丙型承插口卡槽式模具进行水泥管浇筑作业，蒋负责操作行车把控方向和起吊模具， 蒋忠和张负责拆装模具三人共同配合完成模具拆装，从厂调取的监控画面显示：7 时 06 分左右，蒋忠和蒋德在拆除模具承口时因野蛮施工、不当操作致使承口上的吊耳被砸断， 蒋和蒋发现吊耳被砸断后并没有在意， 蒋就用铁链绕在承口上，用行吊挂钩钩住铁链进行吊运，7 时 15 分 10 秒，蒋操作行车遥控器将模具承口吊运至模具桶身部位，蒋和张在模具承口左右两边的螺丝孔内各插了一根螺丝（没有固定） ，7 时 15 分 34 秒，蒋走

4、到模具桶身后方拿螺丝，7 时 15 分 43 秒蒋忠拿来螺丝蹲在模具承口下方进行安装，7 时15 分 46 秒张离开去拿螺丝，7 时 15 分 50 秒蒋操作行车不当，让行车的铁链下降过低导致模具承口发生倾斜，缠绕在吊机钩上的铁链脱落，造成模具承口倒向蒋中富砸到其头部，张和蒋见状立即呼救，并用吊机钩住承口螺丝孔将承口移开进行施救，随后厂负责人丁用汽车将蒋送往六合区人民医院抢救，后经抢救无效死亡。（二）事故救援处置情况接事故报告后，区公安分局、应急管理局、街道办事处等单位有关人员立即赶往现场了解事故情况。区应急管理局当即要求该单位立即停止生产开展隐患排查，迅速做好事故善后工作，尽快安抚死者亲属、

5、消解矛盾，保证社会稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况死者： 蒋， 男， 1969 年 10 月 20 日出生， 52 岁， 身份证号： 5322012，户籍地：云南省邵通市县镇村民号。系厂制管工，与该厂签订劳动合同。（二）直接经济损失事故造成直接经济损失 138 万元人民币。四、事故发生的原因和性质（一）事故原因1.直接原因（1）制管工蒋，在发现模具承口吊耳断裂后，未向厂负责人报告，违规使用铁链缠绕在模具承口上进行起吊，在蒋安装模具钢圈螺丝时铁链滑落，造成模具承口倾覆砸到蒋头部，造成其死亡是这起事故发生的直接原因。（2）厂负责人丁，作为本单位主要负责人，未组织制定并实

6、施本单位安全生产教育和培训计划；未组织员工进行施工规范操作培训；未组织制定安全生产制度、操作规程及应急预案；履行安全生产职责不到位、安全生产监督不到位，丁的主观过失和不作为行为，员工生产作业过程中对施工操作无据可依、随性而为，蒋及蒋野蛮施工，承口吊耳断裂未能及时报告，未采取相应安全措施；行车操作不规范，行车下降过低出现铁链滑落，模具承口倾覆砸到蒋，造成其死亡的严重后果，也是事故发生的直接原因之一。2.间接原因（1）厂未健全本单位安全生产责任制，未按规定组织从业人员进行施工作业和行车作业等安全教育培训；未教育督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程；是造成事故发生的主要原因。（二）事故性质综上所述，这是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议鉴于对事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下：（一）操作工蒋，在发现模具承口吊耳断裂后，未向厂负责人报告，违规使用铁链缠绕在模具承口上进行起吊，在蒋安装模具钢圈螺丝时铁链滑落，造成模具承口倾覆砸到蒋忠头部，造成其死亡是这起事故发生的直接原因。建议公安机关依法追究其相关法律