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检查中试漏器堵板崩裂飞出 当场死亡.docx

1、检查中试漏器堵板崩裂飞出 当场死亡企业名称中国铝业中州分公司发生事故时间 2002 年 5 月 08 日伤亡人数死1 人轻伤 2 人生产过程氧化铝生产直接经济损失 4 万元间接经济损失 15万元事故经过:2002 年 5 月 8 日上午 9:00 左右,氧化铝厂空压站钳工班班长王某安排冯某负责带领赵某、郑某完成中冷器试漏任务,冯某作业小组接到任务后,冯某便安排赵某、郑某把试漏水槽清理干净移动到使用位置,郑某完成作业后即离开现场。与此同时,冯某去检查试漏器,发现试漏器堵板上的三个孔(其中有一个孔事后发现在此之前已用盲板从内部焊死)均无接头,冯某便到更衣室找到焊工丁某,要求从试漏器堵板的外部封堵一

2、个孔并焊接两个接头,以备安装压力表和试漏胶管,丁某随后按冯某的意见去作业,完成上述作业后,丁某撤离现场,冯某让刚刚到场的关某(钳工班的学徒)按其要求把压力表装上,冯某将氧气胶管连接至试漏器堵板上的另一接头处。而后冯某将氧气瓶减压阀打开稳压至“一格”后关闭氧气瓶减压阀去检查中冷器的试漏情况,此时王某到达作业区观察试漏情况,发现压力表无指示,便询问冯某:“压力有多大?”冯某答:“一格”。王某怀疑有泄漏,便与冯、关一起进行检查,在发现两处泄漏点后,王某说:“关阀门”(实际已经关闭) ,冯某、关某进一步检查泄漏点,检查中试漏器堵板崩裂飞出,造成冯某当场死亡,并伤及关某、赵某左臂。事故原因:1.以前,空

3、压站中冷器的清理、试漏工作外委许昌某公司承担,试漏时用水或打气筒打压。 事发当日上午, 冯某接任务后擅自安排用氧气试压,严重违反了焊接与切割安全 (GB944888)第 2.7.4.9 款“禁止使用氧气代替压缩空气吹净工作服、 乙炔管道, 或用作试压或气动工具的气源”之规定,致使试漏器内压力超出其承受负荷,最终导致试漏器堵板崩裂飞出,是此次事故的直接原因;2.当日上午冯某作业小组在对中冷器试漏前,未对由许昌某公司制作的存在有事故隐患的试漏器堵板进行检查,试漏器堵板又未安装泄压装置;再加之将压力表误装在已用盲板从内部焊死的管孔上,造成压力表无指示,最终导致事故的发生,是此次事故的间接原因。事故责

4、任及处理情况:1.冯某违章指挥,并违章使用氧气试漏是此起事故的直接责任者,鉴于冯某已死亡,不再追究其责任;2.郑某、赵某作为冯某作业小组的成员,未执行联保互保制 ,对冯某的行为监护不力,是此起事故的主要责任者,给予行政记大过处分;3.氧化铝厂空压站钳工班班长王某在察看试漏情况的过程中,发现冯某用氧气试漏未及时制止,对此起事故负有全面管理责任,给予行政记大过处分;4.氧化铝厂空压站安全工程师陈某作为车间安全管理人员,对钳工班的安全生产工作监管不力,对此起事故负有管理责任,给予全公司通报批评;5.氧化铝厂空压站设备主管陈某,作为车间分管设备安全的领导,没有认真履行安全职责,对此次事故负有主要领导责

5、任,给予行政记大过处分;6.氧化铝厂空压站主任李某,作为车间安全生产第一责任人,安全管理不力,对此次事故负有直接领导责任,但考虑到该同志走上车间领导岗位不满 1 个月,给予行政记过处分;7.氧化铝厂安环科科长丁某作为事故单位安全部门负责人,对空压站的安全生产工作监督不力,对此起事故负有一定的管理责任,扣发 4个月奖金;8.氧化铝厂高级主管李某作为分管设备安全的领导,安全管理不到位,对此起事故负有一定的领导责任,给予行政警告处分;9.氧化铝厂厂长李某作为安全生产第一责任人,对此起事故负有一定的领导责任,给予全公司通报批评,扣发 5 个月奖金,并在公司安环委会议上做深刻检查;10.中州分公司总经理

6、刘某作为公司安全生产第一责任人,对此起事故负有领导责任,责成其在中层领导干部会议上作出深刻检查;11.根据中州分公司 2002 年全员目标考核调整方案 , 否决氧化铝厂 5 月份基础奖金,同时否决氧化铝厂、氧化铝厂空压站、氧化铝厂空压站钳工班及郑某、赵某、王某、陈某、李某、丁某 2002 年各类评先资格。防范措施:1.由总经理助理刘某负责,副总工程师程某、王某配合,组织生产过程控制,稳定生产。2.从 5 月 8 日起,建立机关部门经理 24 小时值班制度,深入生产一线排查事故隐患,严肃查处违章违纪事件,确保人心不散、秩序不乱。3.在公司大张旗鼓的开展“查隐患、堵漏洞、反违章”活动,全面清查安全规章制度,认真对照检修、维护和作业标准,回顾和反思在工作中习惯形成的不规范行为,进行制止和整改。近期,在稳定工作上,将重点关注 5 个方面:一是生产经营中的骨干分子,他们是企业生产经营的主要力量,但因其积极性高,是事故的多发群体;二是通勤客车和铁路安全行车;三是人员重组中的转岗人员,抓好上岗前的安全培训;四是检修群体;五是重点危险源点,尤其是压力容器和易燃易爆品的管理,进一步明确责任,加强管理。4

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